Jogalap nélkül igénybevett ellátások költségeinek visszakövetelése

2014.05.06. 

Különböző okokból előfordulhat, hogy valaki – akár önhibáján kívül is – jogalap nélkül (azaz anélkül, hogy arra jogosult lett volna) kap táppénzt, terhességi-gyermekágyi segélyt, gyermekgondozási díjat), baleseti táppénzt, utazási költségtérítést, vagy vesz igénybe egészségügyi szolgáltatást. A jogalap nélkül kifizetett, illetve igénybe vett ellátás összegét azonban az egészségbiztosító az alábbiak szerint visszaköveteli, vagy megtérítteti.


Tartalom

Mi történik, ha jogalap nélkül vettem fel pénzbeli ellátást?
Hogyan kell a jogalap nélkül felvett ellátást visszafizetni?
Van-e kamatfizetési kötelezettségem?
Mi történik, ha tévesen megállapított összegű pénzbeli ellátás, baleseti táppénz előleget folyósítottak részemre?
Hova fordulhatok, ha nem értek egyet a visszafizetésre kötelezéssel?
Ki téríti meg a jogalap nélkül felvett pénzbeli ellátást, ha nem tudják azt az igénybevevő személytől visszakövetelni?
Mi történik, ha jogalap nélkül veszek igénybe egészségügyi ellátást?

Van e lehetőség a jogalap nélkül igénybevett ellátások költségeinek mérséklésére, elengedésére?
Nyomtatványok
Kapcsolódó jogszabályok 

 

Mi történik, ha jogalap nélkül vettem fel pénzbeli ellátást?

Aki az egészségbiztosítás ellátásai közül a pénzbeli ellátást (táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, gyed), baleseti táppénzt vagy utazási költséghez nyújtott támogatást jogalap nélkül vett fel, köteles azt visszafizetni, ha erre a felvételtől számított kilencven napon belül írásban kötelezték.

Az ellátás felvételét követő kilencven napon túl azonban már csak attól a személytől lehet az ellátás összegét – a felvett ellátás kifizetésétől számított öt éven belül (bűncselekmény esetén a büntethetőség elévüléséig) – visszakövetelni, akinek az ellátás felvétele felróható. 

A jogalap nélkül felvett pénzbeli ellátás, baleseti táppénz és utazási költségtérítés visszatérítése érdekében ún. visszafizetésre kötelező határozatot bocsát ki az ellátást folyósító szerv.

 

Hogyan kell a jogalap nélkül felvett ellátást visszafizetni?

A jogalap nélkül felvett pénzbeli ellátást és baleseti táppénzt ún. visszafizetésre kötelező határozat kibocsátásával érvényesíti az ellátást folyósító szerv.

A jogalap nélkül felvett pénzbeli ellátást, valamint a baleseti táppénzt elsősorban a pénzbeli ellátásból, baleseti táppénzből kell levonni azzal, hogy a levonás a pénzbeli ellátás, baleseti táppénz harminchárom százalékát nem haladhatja meg. A levonással meg nem térült, illetőleg a túlfizetés összegére tekintettel csak hosszabb idő alatt megtérülő követelés összegét a keresetből is le lehet vonni.

A levonást a visszafizetésre kötelező határozat jogerőre emelkedése után lehet megkezdeni.

Ha az egészségbiztosító az ellátásból nem tudja levonni a követelését, és inkasszóval sem tudja érvényesíteni azt, akkor az adóhatóság a követelést adók módjára hajtja be.

 

Van-e kamatfizetési kötelezettség a visszafizetendő összeg után?

Csak akkor kell kamatot fizetni, ha az ellátás jogalap nélküli felvétele felróható a visszafizetésre kötelezettnek. Ebben az esetben a követelés érvényesítése idején érvényes jegybanki alapkamat kétszeresének megfelelő mértékű kamatot kell fizetni.

 

Mi történik, ha tévesen megállapított összegű pénzbeli ellátás vagy baleseti táppénz előleget folyósítottak részemre?

Amennyiben az igényelt pénzbeli ellátás, baleseti táppénz összege az elbíráláshoz szükséges adatok hiánya miatt 21 napon belül nem határozható meg, előleget kell folyósítani. Ha a pénzbeli ellátás, baleseti táppénz iránti kérelmet visszavonják, a már folyósított előleget felróhatóságra tekintet nélkül vissza kell fizetni, a visszafizetésre kötelező határozat jogerőre emelkedésétől számított harminc napon belül.

Amennyiben az ellátást folyósító szerv az előleg folyósítását követően megállapítja, hogy a felvett pénzbeli ellátásra, baleseti táppénzre nem jogosult, az igénylő köteles a folyósított előleget felróhatóságra tekintet nélkül, a visszafizetésre kötelező határozat jogerőre emelkedésétől számított harminc napon belül visszafizetni.

Amennyiben az előleg folyósítását követően az ellátást folyósító szerv megállapítja, hogy az igénylő részére a pénzbeli ellátás, baleseti táppénz a folyósított előleg összegénél alacsonyabb összegben jár és az a megállapított ellátás összegébe nem számítható be, a különbözetet felróhatóságra tekintet nélkül vissza kell fizetni.

 

Hova fordulhatok, ha nem értek egyet a visszafizetésre kötelezéssel?

A visszafizetésre kötelező határozattal szemben a kötelezett a határozat kézhezvételt követő 15 napon belül fellebbezést nyújthat be a határozatot hozó szervnél. 

A fellebbezés olyan nyilatkozat, amelyben a fellebbezésre jogosult személy a közigazgatási döntésben foglaltakat vitatja, azt sérelmesnek tartja, ezért annak megváltoztatását kéri. A fellebbezés benyújtásáért nem kell illetéket fizetni, mert a társadalombiztosítási ellátás biztosított általi igénybevételével kapcsolatos valamennyi eljárás, így a fellebbezés is illeték- és költségmentes.


Ki téríti meg a jogalap nélkül felvett pénzbeli ellátást, ha nem tudják azt az igénybevevő személytől visszakövetelni?

Abban az esetben, ha a jogalap nélkül felvett ellátást az előzőek szerint az azt igénybevevő személytől nem lehet visszakövetelni, akkor a foglalkoztató, egyéb szerv vagy az egészségügyi szolgáltató köteles megtéríteni a jogalap nélkül felvett ellátást, ha az ellátás jogalap nélküli megállapítása, illetőleg folyósítása mulasztásának, vagy a valóságtól eltérő adatszolgáltatásának következménye.

Ha az ellátás jogalap nélküli megállapításáért, illetőleg felvételéért a foglalkoztatót, egyéb szervet vagy az egészségügyi szolgáltatót és az ellátásban részesülőt is felelősség terheli, a jogalap nélkül felvett ellátást a foglalkoztató, egyéb szerv vagy az egészségügyi szolgáltató és a biztosított közrehatásuk arányában térítik meg, de ha a közrehatás aránya nem állapítható meg, a felelősséget egyenlő arányban kell megállapítani.

Ha az ellátás jogalap nélküli megállapításáért, felvételéért több foglalkoztatót, szervet vagy egészségügyi szolgáltatót terhel felelősség, a jogalap nélkül felvett ellátás összegének megtérítéséért egyetemlegesen felelnek.

A követelés a felvett ellátás kifizetésétől számított öt éven belül (bűncselekmény esetén a büntethetőség elévüléséig) érvényesíthető.

A megtérítésre kötelezett személyt a megtérítésre előírt összeg után a követelés érvényesítése idején érvényes jegybanki alapkamat kétszeresének megfelelő mértékű kamatfizetési kötelezettség terheli, a pénzbeli ellátás folyósításának napjától (ha a kifizetőhellyel rendelkező foglalkoztatót terheli az általa folyósított ellátás megtérítése, a kamatot az ellátás fedezetének az egészségbiztosító által történt átutalását követő harmadik naptól) kell felszámítani.

A megtérítési igényt ún. megtérítésre kötelező fizetési meghagyással érvényesíti a foglalkoztató (felelős egyéb szerv) székhelye, telephelye szerint illetékes kormányhivatal egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerve. Amennyiben a biztosított felelőssége is megállapítható, ezért visszafizetésre őt is kötelezik, akkor a visszafizetésre kötelező határozatot a foglalkoztató (felelős egyéb szerv) székhelye szerinti kormányhivatala egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerve hozza meg.

Ha a kötelezett a fizetési határidőig (közlést követő 15 nap) nem teljesíti a követelést, az egészségbiztosító a kötelezett bankszámlájáról inkasszóval, vagy a kötelezett munkabéréből, egyéb rendszeres járandóságából érvényesíti a követelést, de ha ez sem vezet eredményre, az adóhatóságnál kezdeményezhető a végrehajtás.

A fizetési meghagyás ellen nem lehet fellebbezni, a kézbesítést követő 30 napon belül – jogszabálysértésre hivatkozással – a közigazgatási és munkaügyi bíróságtól a határozat felülvizsgálatát lehet kérni.

A bírósági felülvizsgálatra az a közigazgatási és munkaügyi bíróság az illetékes, amelynek területén a határozatot megtámadó fél (felperes) belföldi lakóhelye (ennek hiányában tartózkodási helye), jogi személy, illetve jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet esetében a szervezet székhelye található.

 

Mi történik, ha jogalap nélkül veszek igénybe egészségügyi ellátást?

Adategyeztetés során felmerült visszaélés esetén 

Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (a továbbiakban: OEP) ellenőrzi az egészségügyi szolgáltatások igénybevételét. Ennek keretében összesíti a beteg által társadalombiztosítási támogatással igénybe vett egészségügyi szolgáltatásokat. Az összesítés érdekében a személyes- és egészségügyi adataira vonatkozóan adategyeztetést is kezdeményezhet a beteggel a lakó- vagy tartózkodási helyén, aki köteles ebben közreműködni, illetve, helyszíni ellenőrzést is végezhet.

Ha az adategyeztetés, helyszíni ellenőrzés során az érintett beteg az egészségbiztosító által megállapított összesítésben szereplő valamely egészségügyi szolgáltatás igénybevételét vitatja, az OEP az adott egészségügyi szolgáltatást rendelő, illetve az azt nyújtó egészségügyi szolgáltatónál rendelkezésre álló dokumentációt is ellenőrzi.

Ha az igénybe vett ellátások összesítése, illetve az adategyeztetés során az egészségbiztosító megállapítja, hogy a beteg jogalap nélkül és felróhatóan vette igénybe a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz vagy a gyógyászati ellátás árához nyújtott támogatást, akkor köteles azt megtéríteni (közgyógyellátás esetén pedig a közgyógyellátás keretében kifizetett összeget is). 

Az adategyeztetés, helyszíni ellenőrzés után az OEP ún. megtérítésre kötelező határozattal, a támogatás igénybevételétől számított 5 éven belül (bűncselekmény esetén a büntethetőség elévüléséig) érvényesíti a követelést. 

 

EU kártyával visszaélés esetén

Jogalap nélkül veszi igénybe az egészségügyi ellátást az is, aki az Európai Egészségbiztosítási Kártyával (vagy az azt helyettesítő nyomtatvánnyal), vagy a közösségi rendelet szerinti egyéb nyomtatvánnyal úgy vett igénybe egészségügyi szolgáltatást valamely EGT tagállamban, hogy nem volt jogosult annak igénybevételére. Az így igénybevett egészségügyi szolgáltatás Egészségbiztosítási Alapot terhelő költségeit a szolgáltatás igénybevételétől számított 5 éven belül (bűncselekmény esetén a büntethetőség elévüléséig) köteles megtéríteni az EU kártyát felhasználó személy.

 

Járulékfizetési kötelezettség alóli mentesülés esetén

Amennyiben az egészségügyi szolgáltatási járulék fizetésére kötelezett személy az adóhatóság eljárása alapján utólagosan mentesül a járulékfizetés alól, akkor a TAJ száma érvénytelenítésre kerül, és ha az érvénytelenítés előtt úgy vett igénybe egészségügyi szolgáltatást, hogy arra nem volt jogosult, annak költségeit köteles megtéríteni.

 

Van-e lehetőség a jogalap nélkül igénybevett ellátások költségeinek mérséklésére, elengedésére?

A magánszeméllyel szemben jogalap nélkül felvett, illetőleg igénybe vett ellátás visszatérítése, illetve megtérítése címen fennálló követelést a kormányhivatal egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerve méltányosságból mérsékelheti, elengedheti, vagy részletfizetést engedélyezhet.

Méltányos esetben a visszakövetelt összeget és a kirótt kamatot a visszafizetésre kötelező határozatot kibocsátó kormányhivatal egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerve – kérelemre – mérsékelheti, elengedheti, vagy részletfizetést engedélyezhet.

A kormányhivatal egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerve a kérelem elbírálásánál megvizsgálja a magánszemély jövedelmi helyzetét és életkörülményeit, egyéb kötelezettnél annak pénzügyi helyzetét.

Nem magánszemély adós esetén kizárólag részletfizetés engedélyezésére, valamint a kirótt kamat, késedelmi pótlék mérséklésére, illetve elengedésére van lehetőség.

A méltányossági kérelmet az Országos Egészségbiztosítási Pénztár által rendszeresített nyomtatványon kell benyújtani, melyet az alábbi linkre kattintva érhet el.


Nyomtatványok

 

Kapcsolódó jogszabályok