Megállapodáson alapuló jogosultság
(2020.03.04.)
Azok, akik valamely jogcímen nem jogosultak az egészségbiztosítás egészségügyi szolgáltatásait igénybe venni, lehetőségük van az egészségbiztosítóval ennek biztosítása érdekében hatósági szerződést, megállapodást kötni. A megállapodás alapján törvényben meghatározott összegű járulékot kell fizetni, azzal, hogy a megállapodáson alapuló jogosultság szűkebb ellátási kört biztosít, mint az egyéb jogviszony alapján járó egészségbiztosítási ellátások, illetve a megállapodás megszűnését követően nem biztosít további 45 napos, ún. passzív jogon is igénybe vehető egészségügyi ellátási jogosultságot.
Tartalom:
Ki köthet megállapodást az egészségügyi ellátása biztosítására?
Hol lehet megkötni a megállapodást?
Milyen dokumentumok szükségesek a megállapodás megkötéséhez?
Milyen összegű járulékot kell fizetni a megállapodás alapján?
Mikor kell megfizetni a járulékot?
Mikortól vehető igénybe egészségügyi ellátás a megállapodás alapján?
Mely ellátások nem vehetők igénybe a megállapodás alapján?
Milyen esetben szűnik meg a megállapodás? Mit kell tenni, ha a megállapodás megszűnt?
Ki köthet megállapodást az egészségügyi ellátása biztosítására?
- ellátásra más jogcímen nem jogosult személy saját magának
- ellátásra más jogcímen nem jogosult személy a vele együtt élő gyermekének
- az első két pont szerinti kedvezményezett javára más személy, szerv
Azok a személyek, akik nem minősülnek biztosítottnak, illetve egészségügyi szolgáltatásra egyéb jogcímen sem jogosultak, megállapodást köthetnek a saját, valamint a velük együtt élő gyermekük egészségügyi szolgáltatásának biztosítására.
A díjfizető és a kedvezményezett személye eltérhet egymástól, ezért a megállapodást a kedvezményezett személy javára a járulékfizetés átvállalásával más személy vagy szerv is megkötheti.
Hol lehet megkötni a megállapodást?
A megállapodás megkötését a tartózkodási hely szerint illetékes kormányhivatalnál lehet kezdeményezni.
A legközelebbi kormányhivatal elérhetőségének megadásához kérjük, adja meg lakóhelyének, vagy tartózkodási helyének irányítószámát:
Milyen dokumentumok szükségesek a megállapodás megkötéséhez?
A megállapodás megkötéséhez az alábbi dokumentumok bemutatása, illetve adatok igazolása szükséges:
- személyazonosság igazolása: személyazonosító igazolvány (ideértve az ideiglenes személyi igazolványt is), érvényes útlevél, kártyaformátumú vezetői engedély (a megállapodásban kedvezményezettként szereplő személyt is igazolni kell),
- a kedvezményezett lakó-, tartózkodási-, illetőleg szálláshelyét igazoló dokumentum,
- külföldi állampolgár esetén az idegenrendészeti hatóság által kiadott, tartózkodásra jogosító okmány (ide nem értve a gyógykezelési célú tartózkodási engedélyt és a kishatárforgalmi engedélyt),
- nappali tagozatos hallgató esetén iskolalátogatási igazolás.
- egészségügyi állapotfelmérési kérdőív kitöltve, aláírva
Milyen összegű járulékot kell fizetni a megállapodás alapján?
Amennyiben a megállapodást kötő személy:
- nagykorú, akkor a szerződéskötés napján érvényes minimálbér 50 %-át – 2020. évben 161.000,-Ft-os minimálbér alapul vételével – 80.500,- Ft havi járulékot kell fizetni.
- 18 évesnél fiatalabb személy esetében aa minimálbér 30 %-át – 2020. évben a 161.000,- Ft-os minimálbér alapul vételével – 48.300,- Ft havi járulékot kell fizetni.
- Magyarország területén oktatási intézmény nappali rendszerű oktatása keretében tanulmányokat folytató külföldi állampolgár esetén a szerződéskötés napján érvényes minimálbér 30 %-át – 2020. évben a 161.000,-Ft-os minimálbér alapul vételével – 48.300,- Ft havi járulékot kell fizetni.
Mikor kell megfizetni a járulékot?
Az első hónapra esedékes járulékot a megállapodás megkötésével egyidejűleg kell befizetni, és a későbbiekben havonta előre, a jogosultsági hónapot megelőző hónap 12. napjáig kell a megállapodás szerinti járulék összegét megfizetni.
Mikortól vehető igénybe egészségügyi ellátás a megállapodás alapján?
A megállapodás a megkötését követő hónap első napjától lép életbe, azonban csak a szerződéskötést követő 24. hónap első napjától jogosít egészségügyi szolgáltatás igénybevételére. A megállapodás megkötését követő első hónaptól a 24. hónapig a megállapodás csak a sürgősségi ellátás igénybevételére jogosít.
Felhívjuk a figyelmet, hogy a megállapodáson alapuló sürgősségi ellátásra való jogosultság bizonyítására külön igazolás szolgál, az ún. TAJ kártyát csak a huszonnégy havi járulék megfizetését követően állítja ki a hatáskörrel rendelkező kormányhivatal.
Lehetőség van a 24 hónapos várakozási idő megváltására az arra az időszakra számított járulék egyösszegű megfizetésével.
Amennyiben a megállapodás megkötésekor csak az egy havi összeg befizetésére kerül sor, akkor a megállapodás kedvezményezettje a megállapodás megkötését követően – a sürgősségi ellátás kivételével – a 24. hónap első napjától veheti igénybe az egészségbiztosítás lentiek szerinti egészségügyi szolgáltatásait.
Amennyiben a megállapodás megkötésekor visszamenőleg megváltja a „türelmi időt” (24 + 1 havi összeget fizet be), akkor a megállapodás megkötését követő hónap első napjától jogosulttá válik az egészségbiztosítás egészségügyi szolgáltatásai igénybevételére.
Mely ellátások nem vehetők igénybe a megállapodás alapján?
A megállapodáson alapuló jogosultság szűkebb ellátási kört biztosít, mint az egyéb jogviszony alapján járó egészségbiztosítási ellátások.
A megállapodás alapján egészségügyi szolgáltatásra jogosult személy a fogászati ellátások közül támogatással csak sürgősségi ellátást vehet igénybe.
Nem jogosult az EGT tagállamban vagy egyezményes államban egészségügyi szolgáltatások igénybevételére a magyar egészségbiztosító terhére és így az esetlegesen igénybe vett ellátások utólagos megtérítésére, illetve a transzplantációs várólistára kerülésre sem.
Továbbá nem veheti igénybe a Magyarországon nem hozzáférhető gyógyító eljárásokat a magyar egészségbiztosítása terhére egy másik országban.
Az egészségügyi szolgáltatás igénybevétele előtt, az ún. jogviszony-ellenőrzés során a szűkebb ellátási körre való jogosultságot a rendszer „sárga lámpával” jelzi.
Milyen esetben szűnik meg a megállapodás? Mit kell tenni, ha a megállapodás megszűnt?
A megállapodás megszűnik, ha a járulékot nem fizetik be, illetve megszüntethető felmondással is.
Felhívjuk a figyelmet, hogy a megállapodással vállalt járulékfizetésen alapuló egészségügyi ellátásra való jogosultság esetén, a megállapodás megszűnését követően nem szereznek további 45 napos, ún. passzív jogon is igénybe vehető egészségügyi ellátási jogosultságot.
A megállapodás megszűnése esetén ezen a jogcímen megszűnik az ellátásra való jogosultság, ezért a megszűnést követő 3 napon belül a TAJ kártyát a kormányhivatalnál le kell adni.
A legközelebbi kormányhivatal elérhetőségének megadásához kérjük, adja meg lakóhelyének, vagy tartózkodási helyének irányítószámát:
Ha utólag okirattal igazolják, hogy a megállapodás időtartama alatt volt fennálló biztosítási jogviszony, akkor a megállapodás alapján megfizetett járulék összege visszajár a megállapodást kötő személy (elhalálozása esetén örököse) részére.
Az esedékes járulék meg nem fizetése miatt a megállapodás annak a hónapnak az utolsó napján szűnik meg, amelyben először nem fizették meg a járulékot (esedékesség szerinti hónap utolsó napján), mert azt előre, a tárgyhónapot megelőző hónap 12. napjáig kell megfizetni.
Azonban ebben az esetben sem szűnik meg a megállapodás, amennyiben a hónap utolsó napjáig rendezik a tartozást.
A megállapodást bármelyik fél jogosult írásban felmondani. Az egészségügyi szolgáltatásra jogosultság a megállapodás felmondása esetén is annak a hónapnak az utolsó napjáig áll fenn, amelyre a járulékot megfizették.
A megállapodást kötő személynek nem kell megindokolni a felmondást, az egészségbiztosító pedig akkor jogosult a megállapodás felmondására, ha a megállapodást kötő személy jogi helyzetében olyan változás áll be, amely alapján már nem köthetné meg a megállapodást.
Jogszabályok:
- 1997. évi LXXX. törvény a társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről; érintett szakaszok: 4-5. §, 11-13. §, 16. §, 34-35. §
- az általános közigazgatási rendtartásról szóló 2016. évi CL. törvény érintett szakaszok: 92-93. §
- 1997. évi LXXXIII. törvény a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól; érintett szakaszok: 5/B. § s), 6-8/A. §, 12. §, 20. § (5), 27-29. §
- 195/1997. (XI. 5.) Korm. rendelet a társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről szóló 1997. évi LXXX. törvény végrehajtásáról; érintett szakaszok: 8-8/A. §
- 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény végrehajtásáról; érintett szakaszok: 12/A. § (10)–(11)
- 367/2019. (XII. 30.) Korm. rendelet a kötelező legkisebb munkabér (minimálbér) és a garantált bérminimum megállapításáról, érintett szakasz: 2. § (1)
-
386/2016. (XII. 2.) Korm. rendelet az egészségbiztosítási szervekről, érintett
szakaszok: 1. § c) 7. § (5) h)