Méltányosság a pénzbeli ellátásoknál


A társadalmi szolidaritás elve alapján az egészségbiztosítónak lehetősége van arra, hogy a jogszabályban meghatározott, és a költségvetés biztosította anyagi keretek között az általános szabályoktól eltérően, méltányosságot gyakorolva táppénzt, gyermekápolási táppénzt, csecsemőgondozási díjat, gyermekgondozási díjat állapítson meg.

 

Tartalom:

Kinek a részére engedélyezhető méltányosságból pénzbeli ellátás?

Mikor lehet a biztosított részére méltányosságból táppénzt megállapítani?

Méltányosságból milyen összegben és milyen időtartamra engedélyezhető táppénz?

Mit kell benyújtani a méltányosságból adható táppénz iránti kérelemhez?

Milyen esetben lehet a biztosított részére méltányosságból csecsemőgondozási díjat, gyermekgondozási díjat megállapítani?

Méltányosságból milyen összegben és milyen időtartamra engedélyezhető csecsemőgondozási díj, gyermekgondozási díj?

Mi alapján kerül elbírálásra a méltányosságból adható pénzbeli ellátás iránti kérelem?

Ki folyósítja a méltányosságból engedélyezett pénzbeli ellátást?

Hová kell benyújtani a méltányosságból engedélyezhető pénzbeli ellátás iránti kérelmet?

Jogszabályok

 

Kinek a részére engedélyezhető méltányosságból pénzbeli ellátás?

Pénzbeli ellátást méltányosságból is kizárólag a biztosítottak részére lehet megállapítani.

 

Mikor lehet a biztosított részére méltányosságból táppénzt megállapítani?

Rövid biztosításban töltött idő esetén:

Ha a biztosítási jogviszonnyal rendelkező beteg a keresőképtelenségét megelőző időszakban rövid biztosítási idővel rendelkezik, ugyanakkor a keresőképtelensége időtartama meghaladja a táppénzre való jogosultság időtartamát.

Gyermek betegsége esetén:

  • Az 1 és 12 év közötti gyermekek esetében, ha a biztosított szülő a gyermek életkorához kötött, jogszabályban meghatározott gyermekápolási táppénzre való jogosultságát kimerítette. A 12 év alatti gyermek ápolására vonatkozó gyermekápolási táppénzt méltányosságból legkorábban a jogszabályban meghatározott jogosultsági idő lejártát követő naptól lehet megállapítani.

  • Ha a biztosított szülő a 12 és 18 év közti életkorú beteg gyermekét otthon ápolja, vagy ha a gyermeket kórházban kezelik, a kórházi kezelése időtartamára, amennyiben a szülő a gyermeke mellett tartózkodik a kórházban.

 

 

Méltányosságból milyen összegben és milyen időtartamra engedélyezhető táppénz?

A méltányosságból megállapítható táppénz folyósításának idejét és összegét az egészségbiztosító az általános szabályoktól eltérően is meghatározhatja, de a méltányosságból megállapított táppénz összege nem lehet magasabb a biztosítási idő figyelembevételével meghatározott mértéknél (60 % vagy 50 %) és a táppénz napi maximalizált összegénél.

A biztosítási jogviszony fennállása alatt, a biztosított számára megállapított táppénz folyósításának időtartama a méltányosságból engedélyezhető táppénz folyósítás időtartamával együtt sem haladhatja meg az egy évet.

A méltányosságból  engedélyezett  táppénz  folyósításának  időtartama  újabb ellátás megállapítására nem ad jogot, de az ún. táppénzelőzménybe be kell számítani és az együttes időtartam az egy évet nem haladhatja meg.

 

Mit kell benyújtani a méltányosságból adható táppénz iránti kérelemhez?

A kérelemhez csatolni kell:

  • „Orvosi Igazolás a keresőképtelen (terhességi) állományba vételről”, „Orvosi igazolás folyamatos keresőképtelenségről”, „Igazolás a szülő részére, a 18 éven aluli gyermekkel fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátása ideje alatt történő együtt tartózkodásának időtartamáról” elnevezésű orvos által hitelesített igazolásokat,

  • a kezelőorvos javaslatát, és

  • a keresőképtelenség várható időtartamára vonatkozó orvosi szakvéleményt. 

 

A kérelemnek tartalmaznia kell:

  • a közös háztartásban lakók számát,

  • nyilatkozatot a kérelmező és a vele együtt élők jövedelmi helyzetéről.

 

 

Milyen esetben lehet a biztosított részére méltányosságból csecsemőgondozási díjat, illetve gyermekgondozási díjat megállapítani?

Amennyiben a biztosított szülő a csecsemőgondozási díjra, illetve a gyermekgondozási díjra való jogosultsághoz szükséges előzetes 365 napi biztosítási idővel nem rendelkezik.

Hallgatói jogviszony alapján igényelt gyermekgondozási díj (diplomás gyed) vonatkozásában méltányosság gyakorlására nincs lehetőség.

 

Méltányosságból milyen összegben és milyen időtartamra engedélyezhető csecsemőgondozási díj, gyermekgondozási díj?

A méltányosságból engedélyezhető csecsemőgondozási díj, gyermekgondozási díj folyósításának idejét és összegét az egészségbiztosító az általános szabályoktól eltérően is meghatározhatja.

A méltányosságból megállapított ellátás időtartama csecsemőgondozási díj esetében nem haladhatja meg a szülési szabadságnak megfelelő időtartamot (168 nap), gyermekgondozási díj esetében legfeljebb a gyermek 2. életévének betöltéséig lehet méltányosságot gyakorolni.

Az ellátás alapja csecsemőgondozási díj vonatkozásában a jogosultság kezdő napján érvényes minimálbér kétszeresénél, gyermekgondozási díj esetében a minimálbérnél nem lehet magasabb.

A méltányosságból megállapított ellátás újabb jogokat és kötelezettségeket nem keletkeztet, így ha a biztosított részére méltányosságból engedélyezésre került a csecsemőgondozási díj, nem vonja maga után a gyermekgondozási díj iránti kérelem pozitív elbírálását.

 

Mi alapján kerül elbírálásra a méltányosságból adható pénzbeli ellátás iránti kérelem?

A méltányossági kérelem elbírálásánál a következő szempontokat kell az egészségbiztosítónak figyelembe vennie:

  • a kérelmező biztosításban töltött idejét,
  • a kérelmező 30 napnál hosszabb megszakítást megelőző biztosítási idejének tartamát,
  • a kérelmező jövedelmi viszonyait és egyéb méltánylást érdemlő körülményeit,
  • táppénz esetén az illetékes orvos által kiadott igazolásban foglaltakat.

A méltányossági kérelemnek tartalmaznia kell:

  • a közös háztartásban lakók számát,
  • nyilatkozatot a kérelmező és a vele együtt élők jövedelmi helyzetéről.

 

Ki folyósítja a méltányosságból engedélyezett pénzbeli ellátást?

A méltányosságból engedélyezhető pénzbeli ellátások iránti kérelmet az egészségbiztosítási pénztári feladatkörében eljáró fővárosi és megyei kormányhivatal (továbbiakban: kormányhivatal) bírálja el és értesíti a kérelmezőt, valamint a foglalkoztatót, vagy a társadalombiztosítási kifizetőhelyet az engedélyezett pénzbeli ellátás összegéről és a folyósítás időtartamáról. A méltányossági ellátást kizárólag a kormányhivatal  folyósíthatja, még akkor is, ha a kérelmező foglalkoztatójánál társadalombiztosítási kifizetőhely működik.

A méltányossági jogkörben hozott döntés ellen nem lehet fellebbezni, a határozattal szemben kizárólag semmisségére [a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény 121. §] hivatkozva, bírósági felülvizsgálatot lehet kérni a lakóhely/tartózkodási hely szerinti közigazgatási és munkaügyi bíróságnál.

 

Hová kell benyújtani a méltányosságból engedélyezhető pénzbeli ellátás iránti kérelmet?

Méltányosságból megállapítható pénzbeli ellátás iránti kérelmet az igénylő foglalkoztatójához kell benyújtani. A saját jogú, vagy a gyermek ápolása címén igényelt táppénz folyósítására vonatkozó kérelemhez a kérelmezőnek csatolni kell az orvosi igazolást a keresőképtelenségről, valamint javaslatot, orvosi szakvéleményt a keresőképtelenség várható időtartamáról.

A foglalkoztató a biztosított pénzbeli ellátások iránti méltányossági kérelmét és a rendelkezésre bocsátott valamennyi dokumentumot a kérelem kézhezvételétől számított 5 napon belül továbbítja a székhelye szerint illetékes kormányhivatalhoz.

A foglalkoztató ha társadalombiztosítási kifizetőhelyet működtet, a biztosított méltányossági kérelmét, a foglalkoztató rendelkezésére bocsátott valamennyi dokumentumot, valamint az OEP által rendszeresített nyomtatványt kitöltve, a kérelem benyújtásától számított 5 napon belül megküldi a kormányhivatalhoz.

A méltányossági kérelemmel kapcsolatos eljárás során az elektronikus kapcsolattartást a jogszabály kizárja.

 

JOGSZABÁLYOK: