FőoldalFelső menüLakosságnakEllátás MagyarországonPénzbeli ellátásokBaleset eseténBaleseti eü. szolgáltatások (gyógyszer, gyógyászati segédeszköz térítési díja)

Baleseti eü. szolgáltatások (gyógyszer, gyógyászati segédeszköz térítési díja)

(2017.03.02.)

-Az egészségbiztosítás baleseti egészségügyi szolgáltatása az általános egészségügyi ellátás keretében nyújtott ellátásokon túl az üzemi balesetből vagy foglalkozási megbetegedésből eredő egészségkárosodására tekintettel szükséges gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás árához, valamint a gyógyászati segédeszköz javítási díjához 100 %-os mértékű társadalombiztosítási támogatást nyújt. Baleseti egészségügyi szolgáltatást a biztosítottak és a kizárólag baleseti egészségügyi szolgáltatásra jogosult személyek vehetik igénybe. Az ellátásokat az orvos a vényen az „Üzemi baleset” jogcím bejelölésével rendeli. A 100 %-os ártámogatást az üzemi baleset elismeréséről szóló határozat alapján lehet igénybe venni, ezért a határozat jogerőre emelkedése előtt támogatással rendelt ellátások után a sérült által kifizetett térítési díjat az egészségbiztosító visszafizeti a sérült részére. 

Tartalom: 

Ki jogosult baleseti egészségügyi szolgáltatásra?
Kik jogosultak kizárólag baleseti egészségügyi szolgáltatásra?
Mi jár a baleseti egészségügyi szolgáltatás keretében?
A baleseti egészségügyi szolgáltatás igénybevétele
Üzemi balesetet elismerő határozattal
Üzemi balesetet elismerő határozat hiányában
Jogszabályok 

 

Ki jogosult baleseti egészségügyi szolgáltatásra?

Baleseti egészségügyi szolgáltatást a biztosítottak és a lenti felsorolásban szereplő, a kizárólag baleseti egészségügyi szolgáltatásra jogosult személyek veheti igénybe abban az esetben, ha üzemi balesetből vagy foglalkozási megbetegedésből eredő egészségkárosodás miatt válik szükségessé az ellátás.

 

Kik jogosultak kizárólag baleseti egészségügyi szolgáltatásra?

Kizárólag baleseti egészségügyi szolgáltatásra jogosultak a következő jogviszonyban álló személyek [ezekben a jogviszonyokban általában munkát végeznek, de nem minősíthetők biztosítottnak, mert pl. a munkájukért nem kapnak díjazást]:

  • a nevelési-oktatási és felsőoktatási intézmény, iskola, iskolarendszeren kívüli oktatásban, gyakorlati képzésben részesülő – magyar állampolgár – tanulója, hallgatója, aki a gyakorlati képzés közben (pl: kötelező közösségi szolgálat), vagy ezzel összefüggésben balesetet szenved; 
  • szocioterápiás intézetben (gyógyító célú foglalkoztatást végző intézet) gyógykezelt elmebetegek, illetőleg szenvedélybetegek, ha munka közben vagy azzal összefüggésben balesetet szenvednek;
  • az őrizetbe vett, az előzetesen letartóztatott, elzárásra utalt, illetőleg szabadságveszés büntetését töltő személy, ha a fogvatartás ideje alatt végzett munka közben, vagy azzal összefüggésben, valamint a fogvatartást foganatosító szerv által adott utasítás teljesítése közben, vagy azzal összefüggésben szenvedett balesetet;
  • a közcélú munkát végző személy, különösen például, aki a társadalmi közösség érdekében, ingyen végez hasznos tevékenységet – pl.: életmentés, baleset-, illetőleg katasztrófa-elhárítás, vagy véradás – és ennek során szenved balesetet vagy egészségkárosodást. Közcélú munkának minősül ezen túl az állami szerv vagy önkormányzat, illetőleg a munkáltató által kezdeményezett, irányított vagy jóváhagyott társadalmi munka is;
  • a közérdekű munkát végző személy is jogosultságot szerez baleseti egészségügyi szolgáltatásra, ha a közérdekű munkavégzés közben üzemi balesetet, vagy foglalkozási megbetegedést szenved. A közérdekű munka a büntető igazságszolgáltatás eszköze, a büntetőbíróság főbüntetésként szabja ki, oly módon, hogy a közérdekű munkára ítélt személy köteles a részére megállapított munkát díjazás nélkül elvégezni, de ezzel munkaviszony nem jön létre, ezért biztosítottnak nem tekinthető;
  • Az ún. közérdekű önkéntes tevékenységet végző személy is jogosultságot szerez baleseti egészségügyi szolgáltatásra. A közérdekű önkéntes tevékenységet, mint ahogyan az elnevezéséből is következik, önkéntesen, ellenszolgáltatás nélkül folytatják, többek között pl. az önkormányzatok közszolgáltatási feladatai körében, illetve az egészségügyi-, oktatási intézmények, a könyvtárak, közlevéltárak, civil szervezetek, mint fogadóintézmények többletszolgáltatásainak elősegítése érdekében. (részletes szabályait lásd a 2005. évi LXXXVIII. törvényben) (www. njt.hu).
  • Az egyszerűsített közteherviselési hozzájárulást (ekho-t) fizető személyek (pl: írók, művészek, újságírók) e befizetésük alapján baleseti egészségügyi szolgáltatásra jogosultságot szereznek. Részletes szabályait lásd az egyszerűsített közteherviselési hozzájárulásról szóló 2005. évi CXX. törvényben (www. njt.hu)
  • az a munkavállaló, aki mezőgazdasági-, turisztikai idénymunkát, vagy alkalmi munkát végző, az ennek keretében végzett munka közben elszenvedett balesete tekintetében.
    • mezőgazdasági idénymunka: a növénytermesztési, erdőgazdálkodási, állattenyésztési, halászati, vadászati ágazatba tartozó munkavégzés, továbbá a termelő, termelői csoport, termelői szervezet, illetve ezek társulása által a megtermelt mezőgazdasági termékek anyagmozgatása, csomagolása - a továbbfeldolgozás kivételével - feltéve, hogy azonos felek között a határozott időre szóló munkaviszony időtartama nem haladja meg egy naptári éven belül a százhúsz napot,
    • turisztikai idénymunka: a kereskedelemről szóló törvényben meghatározott kereskedelmi jellegű turisztikai szolgáltatási tevékenységet folytató munkáltatónál végzett idénymunka, feltéve, hogy azonos felek között a határozott időre szóló munkaviszony időtartama nem haladja meg egy naptári éven belül a százhúsz napot,
    • alkalmi munka: a munkáltató és a munkavállaló között
      • összesen legfeljebb öt egymást követő naptári napig, és
      • egy naptári hónapon belül összesen legfeljebb tizenöt naptári napig, és
      • egy naptári éven belül összesen legfeljebb kilencven naptári napig

létesített, határozott időre szóló munkaviszony.

Felhívjuk a figyelmet, hogy az a munkavállaló, aki Európai Uniós közösségi rendelet, vagy a Magyarország által kötött kétoldalú egyezmény alapján másik államban biztosított és e másik államban fennálló biztosítását megfelelően igazolja, NEM a magyar egészségbiztosítás baleseti egészségügyi szolgáltatására szerez jogosultságot.

 

Mi jár a baleseti egészségügyi szolgáltatás keretében?

A baleseti egészségügyi szolgáltatások tekintetében a biztosítottal azonos ellátás illeti meg a baleseti egészségügyi szolgáltatásra jogosult személyeket.

Az egészségbiztosítás baleseti egészségügyi szolgáltatása keretében az általános egészségügyi ellátáson túl az üzemi balesetből vagy foglalkozási megbetegedésből eredő egészségkárosodás miatt társadalombiztosítási támogatással rendelt gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás árához, valamint a gyógyászati segédeszköz javítási díjához 100 %-os mértékű társadalombiztosítási támogatás is jár. Az üzemi baleset (foglalkozási megbetegedés) miatt szükséges ellátások áráért tehát akkor sem kell a térítési díjat megfizetni, ha egyébként nem 100 %-ban támogatott az adott ellátás. 

Felhívjuk azonban a figyelmet, hogy a 100 %-os támogatás a tb támogatás alapjául szolgáló ár összegére vonatkozik, és tekintettel arra, hogy egyes gyógyászati segédeszközök, illetve a gyógyászati ellátások ára eltérhet a közfinanszírozás alapjául szolgáló ártól, ezért, ha a szolgáltató a tb támogatás alapjául szolgáló árnál magasabb árat alkalmaz, akkor a közfinanszírozás alapjául szolgáló árat meghaladó összeget a sérültnek kell kifizetnie. 

Fontos továbbá ügyelni arra, hogy a 100 %-os támogatást csak úgy lehet igénybe venni, ha a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz (pl: fogpótlás esetén a korona) tb támogatásának mértéke a nulla százalékot meghaladja, és az ellátást az egészségbiztosítóval szerződött szolgáltatónál vegyék igénybe.

 

Fogpótlás esetén: 

Amennyiben az üzemi baleset során a fogak is sérültek, akkor a sérült rágóképessége helyreállítása érdekében térítésmentesen jogosult az üzemi balesetével közvetlenül összefüggően szükséges, a társadalombiztosítás által egyébként támogatott típusú fogpótlásra is.

A gyógyászati segédeszközök, így a fogpótlás esetén is ügyelni kell arra, hogy csak a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő honlapján elérhető, a támogatott gyógyászati segédeszközökről szóló közleményben felsorolt protetikai eszközök rendelhetők tb támogatással.

 

A baleseti egészségügyi szolgáltatás igénybevétele 

Üzemi balesetet elismerő határozattal: 

A baleset bekövetkezése után a baleseti táppénz megállapítására jogosult szerv (a társadalombiztosítási kifizetőhely, ennek hiányában a foglalkoztató székhelye szerint illetékes, az egészségbiztosítási pénztári feladatkörében eljáró járási hivatal [a kormányhivatal megyeszékhelyen működő járási hivatala, Pest megye és a főváros esetén Budapest Főváros Kormányhivatalának XIII. kerületi hivatala, továbbiakban együtt: járási hivatal]) határozatot hoz arról, hogy a balesetet elismeri-e üzemi balesetnek. Az üzemi baleset megállapításáról szóló határozatot közölni kell a sérülttel, a kezelő orvossal, és a keresőképtelenséget elbíráló orvossal is. A baleseti ellátások keretében járó 100 %-os ártámogatás igénybevételéhez a balesetet üzemi balesetként elismerő határozatot be kell mutatni a kezelőorvosnak, amely alapján az orvos „üzemi baleset” jogcímen rendelheti az üzemi balesettel összefüggésben szükséges ellátást.

Felhívjuk a figyelmet, hogy a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás 100 %-os támogatással („üzemi baleset” jogcímen) történő rendelésére, illetve az egészségügyi szolgáltatások igénybevételére csak a baleseti ellátások igénybevételére jogosító, az üzemi balesetet/foglalkozási megbetegedést elismerő határozat bemutatása jogosít, ezért azt meg kell őrizni, és minden vizsgálatra magával kell vinnie. 

 

Üzemi balesetet elismerő határozat hiányában:

Amíg az üzemi baleset (foglalkozási megbetegedés) tényét jogerős határozattal nem állapították meg, addig az orvos által a balesettel összefüggésben tb támogatással rendelt ellátás árából a sérültet – az általános támogatási szabályok szerint – terhelő részét (térítési díját) a sérültnek meg kell fizetnie, azonban ezt a díjat a kormányhivatal megyeszékhelyen működő járási hivatala, Pest megye és a főváros esetén Budapest Főváros Kormányhivatalának XIII. kerületi hivatala utólag megtéríti. A sérült által megfizetett térítési díj utólagos megtérítésének feltételeiről és az eljárásról bővebben az üzemi balesettel összefüggésben megfizetett térítési díj utólagos megtérítése című tájékoztatóban olvashat.

 

Jogszabályok