FőoldalFelső menüLakosságnakEllátás MagyarországonPénzbeli ellátásokBaleset eseténÜzemi balesettel összefüggésben megfizetett térítési díj utólagos megtérítése

Üzemi balesettel összefüggésben megfizetett térítési díj utólagos megtérítése

(2017.03.06.)

Az üzemi balesetből, vagy foglalkozási megbetegedésből (továbbiakban: üzemi baleset) eredő egészségkárosodás esetén, az arra tekintettel szükségessé vált – ártámogatással nyújtott – ellátáshoz 100 %-os mértékű támogatás vehető igénybe, ha azt az orvos a vényen az „Üzemi baleset” jogcím bejelölésével rendeli. Baleseti ellátásra csak az üzemi baleset elismeréséről szóló határozat jogerőre emelkedését követően kerülhet sor, ugyanakkor az egészségügyi szolgáltatás igénybevételével nem szükséges ezt az időpontot bevárni, mert a balesetet társadalombiztosítási szempontból üzemi balesetnek elismerő határozat jogerőre emelkedéséig az általános szabályok szerint támogatással rendelt, a balesettel összefüggő ellátások után a sérült által megfizetett térítési díjat az Egészségbiztosítási Alapból megtérítik a sérült részére. 

Tartalom:

Milyen ellátás jár üzemi baleset esetén?
Kinek fizeti vissza az egészségbiztosító a kifizetett térítési díjat?
Mely esetekben nem fizeti vissza az egészségbiztosító a kifizetett térítési díjat?
Hogyan térítik vissza a kifizetett térítési díjat?

ha a baleset 2012. július 1-jét megelőzően történt

ha a baleset 2012. július 1-jét követően történt

Mit tehetek, ha nem értek egyet a ...

járási hivatal döntésével? 

a másodfokú döntéssel?

Jogszabályok
 

Milyen ellátás jár üzemi baleset esetén?

Az üzemi baleset esetén járó ellátásokról bővebben a baleseti egészségügyi ellátásokról szóló tájékoztatóban olvashat. 

 

Kinek fizeti vissza az egészségbiztosító a kifizetett térítési díjat?

Annak a sérültnek kerül a kifizetett térítési díj megtérítésre:

  • aki az üzemi baleset (foglalkozási megbetegedés) jogerős megállapításáig az általános szabályok szerinti társadalombiztosítási támogatással rendelt olyan gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és/vagy gyógyászati ellátás térítési díját fizette meg, amely esetében a tb támogatás mértéke a nulla százalékot meghaladja, illetve annak, aki a rágóképesség helyreállítása érdekében részleges térítés mellett igénybe vehető típusú fogpótláshoz térítési díjat fizetett, feltéve hogy

A fenti feltételek együttes megléte alapozza meg a jogosultságot a térítési díj utólagos visszafizetésére.

Felhívjuk a figyelmet, hogy kizárólag olyan térítési díj visszafizetésére van lehetőség, amelyet a sérült fizetett ki, az üzemi balesetével kapcsolatban igénybe vett ellátások után.

 

Mely esetekben nem fizeti vissza az egészségbiztosító a kifizetett térítési díjat?

Felhívjuk a figyelmet, hogy az alábbi esetekben nincs lehetőség az Egészségbiztosítási Alapból megtéríteni az ellátásért fizetett térítési díjat: 

  • „üzemi baleset” jogcímen rendelt ellátás esetén (ebben az esetben az ellátást már az üzemi baleset esetén járó feltételekkel vette igénybe, tehát olyan térítési díjat nem kellett fizetnie, amely visszatéríthető lenne),
  • üzemi balesettel nem összefüggő betegség kezeléséhez kapcsolódóan fizetett térítési díj,
  • ha az igénybe vett ellátásra vonatkozó tb támogatás mértéke nulla százalék,
  • ha az igénybe vett ellátás nem rendelhető tb támogatással, 
  • ha az igénybe vett ellátásra nem számoltak el ártámogatást (pl: nem vényre, vagy nem NEAK-kal szerződött szolgáltatónál váltotta ki az ellátást),
  • a támogatással rendelés nem a figyelembe vehető – az üzemi baleset bekövetkezésének napja, és a baleset üzemiségének elismeréséről szóló határozat jogerőre emelkedésének napja közti – időszakban történt, 
  • ha a gyógyszer vagy gyógyászati segédeszköz támogatása nem az általános szabályok szerint történt, hanem pl. „üzemi baleset” jogcímen, vagy a biztosított egyedi kérelmére a NEAK méltányosságból nyújtott támogatást,
  • ha a gyógyszer után fizetendő térítési díjat a közgyógyellátási gyógyszerkerete terhére számolta el, mert ebben az esetben nem a beteg által kifizetett térítési díjról van szó, hanem a különböző, eltérő forrásból származó támogatások egyfajta elszámolási módszeréről,
  • ha az ellátások után fizetendő térítési díjat önkéntes egészségpénztári egyenlege terhére számolta el, mert ebben az esetben úgy minősül, hogy a térítési díjat nem a beteg, hanem az önkéntes egészségpénztár fizette ki (még abban az esetben sem, ha a tagdíjat a sérült fizeti).

 

Hogyan térítik vissza a kifizetett térítési díjat?

A kormányhivatal egészségbiztosítási feladatkörében eljáró járási hivatala [a megyeszékhelyen működő járási hivatal, Pest megye és a főváros esetén Budapest Főváros Kormányhivatalának XIII. kerületi hivatala, továbbiakban együtt: járási hivatal], illetve a társadalombiztosítási kifizetőhely jogosult az üzemi balesetet (vagy foglalkozási megbetegedést) – társadalombiztosítási szempontból is – üzemi balesetnek minősíteni.

A balesetet üzemi balesetnek elismerő határozat jogerőre emelkedését követően egy újabb közigazgatási hatósági eljárás keretében vizsgálják meg a sérült által megfizetett térítési díj megtérítésének lehetőségét.

A térítési díj megtérítésére irányuló eljárás első fokon a sérült lakóhelye/tartózkodási helye szerint illetékes kormányhivatal egészségbiztosítási feladatkörében eljáró, a megyeszékhelyen működő járási hivatala, Pest megye és a főváros esetén Budapest Főváros Kormányhivatalának XIII. kerületi hivatala hatáskörébe tartozik. A lakóhelye vagy tartózkodási helye szerint illetékes kormányhivatal járási hivatala (egészségbiztosítási pénztári feladatait ellátó szervezeti egység) elérhetőségének megadásához kérjük, adja meg lakóhelyének, vagy tartózkodási helyének irányítószámát:

Az eljárás az üzemi baleset bekövetkeztének időpontjától függően a következők szerint alakul:

 

Ha a baleset 2012. július 1-jét megelőzően történt 

Ha az üzemi balesete/foglalkozási megbetegedése 2012. június 30-án vagy azt megelőzően következett be, az eljárás KÉRELEMRE indul, ezért a térítési díj visszafizetése érdekében a sérültnek kérelmet kell benyújtania a kormányhivatal megyeszékhelyen működő járási hivatala, Pest megye és a főváros esetén Budapest Főváros Kormányhivatalának XIII. kerületi hivatalához. A lakóhelye vagy tartózkodási helye szerint illetékes kormányhivatal járási hivatal (egészségbiztosítási pénztári feladatait ellátó szervezeti egység) elérhetőségének megadásához kérjük, adja meg lakóhelyének, vagy tartózkodási helyének irányítószámát:

Ebben az esetben a kérelmező az üzemi baleset jogerős megállapítását követően, a jogerős határozat bemutatásával a lakóhelye/tartózkodási helye szerint illetékes kormányhivatal – egészségbiztosítási feladatot ellátó – járási hivatalához benyújtott kérelmére soron kívül megtéríti a sérült által az üzemi balesettel összefüggésben társadalombiztosítási támogatással igénybe vett ellátások térítési díját. Az eljárás költség- és illetékmentes.

A kérelemhez a következő dokumentumokat szükséges csatolni:

  • a kezelőorvos igazolását az üzemi balesettel összefüggésben rendelt ellátásokról vagy az ambuláns lapot, 
  • a baleset üzemiségét elismerő határozatot, és
  • az ellátás igénybevételét igazoló számlákat.

 

Ha a baleset 2012. július 1-jét követően történt 

Amennyiben az üzemi baleset/foglalkozási megbetegedés 2012. június 30. napját követően következett be, az eljárás HIVATALBÓL indul.

Az üzemi balesetet elismerő határozatot az eljáró járási hivatal vagy kifizetőhely megküldi a kezelőorvosnak, aki ez alapján igazolást állít ki az üzemi balesettel összefüggésben a határozat jogerőre emelkedéséig rendelt ellátásokról és azt 5 munkanapon belül elküldi a kifizetőhely vagy a járási hivatal részére.

Amennyiben az üzemi balesettel összefüggésben más szakorvosnál vagy kórházban is vett igénybe egészségügyi ellátást, az igazolás teljeskörűsége érdekében ezeket a dokumentációkat is mutassa be a háziorvosának! 

A járási hivatal összeveti a kezelőorvos igazolásában foglaltakat a tb támogatások elszámolásából rendelkezésére álló adatokkal, és azok alapján intézkedik a megállapított összeg visszafizetéséről. A megállapított összeg átutalása érdekében célszerű a bankszámlaszámot már a kifizetőhelynek megadni, vagy az eljárás megindításáról szóló értesítő alapján azt közölni a járási hivatallal. Bankszámlaszám hiányában a kifizetés postai úton történik.

Az eljáró hatóság köteles a tényállást teljes körűen tisztázni, szükség esetén bizonyítási eljárást lefolytatni.


A hivatalból indult eljárás során az alábbiakat kell vizsgálni: 

  • van-e jogerős, az üzemi baleset megállapításáról szóló határozat, 
  • a rendelés időpontja a baleset bekövetkezésének és a baleset üzemiségét elbíráló határozat jogerőre emelkedése között történt-e,
  • rendelkezésre áll-e a kezelőorvos igazolása vagy ambuláns lap a balesettel vagy megbetegedéssel közvetlenül összefüggő ellátások igazolására (az ellátás összefügg-e az üzemi balesettel)
  • mi a rendelés jogcíme,
  • a rendelt ellátás tb támogatott-e, és ha igen, mekkora a támogatás mértéke,
  • a hivatal rendelkezésre álló nyilvántartásában szerepel-e az orvosi igazoláson feltüntetett, a megtérítés alapjául szolgáló ellátás (akkor szerepel a nyilvántartásban, ha társadalombiztosítással támogatott ellátást vettek igénybe, támogatással rendelt gyógyszert illetve gyógyászati segédeszközt rendeltek és ezeket érintően ártámogatást számoltak el az egészségbiztosító felé).

A felsoroltak alapján az üzemi balesettel összefüggésben igénybe vett ellátásoknak a sérült által kifizetett térítési díja megtéríthető összegéről a járási hivatal határozatot hoz, a kifizetéséről pedig a NEAK intézkedik.

 

Mit tehetek, ha nem értek egyet a döntéssel?

A járási hivatal döntése ellen a kézhezvételt követő 15 napon belül Budapest Főváros Kormányhivatalához címzett, de az ügyben eljárt járási hivatalhoz benyújtott, indokolással ellátott, illetékmentes fellebbezéssel lehet élni. A fellebbezést Budapest Főváros Kormányhivatala, mint másodfokú hatóság bírálja el.

 

Mit tehetek, ha nem értek egyet a másodfokú döntéssel?

Budapest Főváros Kormányhivatala, mint másodfokú szerv döntése a kézbesítésével jogerőssé válik, azonban a közléstől számított harminc napon belül úgynevezett rendkívüli jogorvoslattal – jogszabálysértésre hivatkozással – a döntés bírósági felülvizsgálata kérhető, a sérült lakóhelye szerint illetékes Közigazgatási és Munkaügyi Bíróságtól. Fontos, hogy a felülvizsgálati kérelmet az elsőfokú határozatot hozó hivatalnál kell benyújtani és a felülvizsgálat iránti pert ellene kell megindítani akkor is, ha a kereset a másodfokú döntést is támadja. 

 

Jogszabályok