Közös szabályok a pénzbeli ellátásokra

Mit kell tenni, ha az adataimban változás következik be?

Amennyiben Ön táppénzben, baleseti táppénzben, terhességi-gyermekágyi segélyben, gyermekgondozási díjban részesül, köteles minden olyan adatot vagy tényt bejelenteni az egészségbiztosítónak, amely az ellátásra jogosultságát vagy ellátása folyósítását érinti. Így például be kell jelenti a folyósító szervnek, ha az ellátás folyósításának ideje alatt a biztosítási jogviszonya megszűnik, vagy ha a folyósítás ideje alatt keresőtevékenységet folytat.

A bejelentési kötelezettség elmulasztása, a bejelentés késedelmes teljesítése vagy valótlan adatok közlése esetén 10.000 Ft-tól 100.000 Ft-ig terjedő összegű – az elkövetett mulasztással arányos – mulasztási bírságot szabhat ki az egészségbiztosító.

 

Mit tehetek, ha nem értek egyet a döntéssel?

Amennyiben az igénylő nem ért egyet a kérelmének elbírálására jogosult szerv döntésével, úgy fellebbezésre a táppénz, baleseti táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj ügyben hozott döntés ellen is van lehetőség.

 

Fellebbezés

A fellebbezés olyan nyilatkozat, amelyben a fellebbezésre jogosult személy a közigazgatási döntésben foglaltakat vitatja, azt sérelmesnek tartja, ezért annak megváltoztatását kéri.

A jogorvoslati kérelmek benyújtásáért nem kell illetéket fizetni, mert a társadalombiztosítási ellátás biztosított általi igénybevételével kapcsolatos valamennyi eljárás illeték- és költségmentes.

A fellebbezés benyújtására a határozat közlésétől számított 15 napon belüli határidő áll rendelkezésre, és ha a jogosult e határidő alatt nem fellebbez, a határozat jogerőssé válik, vagyis a tartalmát a jövőben már nem vitathatja. Amennyiben az ügyfél igazolhatóan akadályoztatva van a nyitva álló határidőben fellebbezése előterjesztésében, úgy erre vonatkozóan igazolási kérelmet nyújthat be az első fokon eljáró hatósághoz. Az igazolási kérelemmel kapcsolatban az első fokon eljáró szakigazgatási szerv, vagy társadalombiztosítási kifizetőhely dönt.

Felhívjuk a figyelmet, hogy a fellebbezést a vitatott határozatot hozó szervnél kell benyújtani, de a másodfokon eljáró szervnek kell címezni.

Az egészségbiztosítás pénzbeli ellátásával kapcsolatos – vitatott – határozatot hozó (első fokon eljárt) szervhez igazodik, hogy a fellebbezést melyik felettes egészségbiztosítási szerv fogja elbírálni:

  • ha a munkáltatónál működő társadalombiztosítási kifizetőhely hozta az elsőfokú határozatot, akkor a kifizetőhely székhelye szerint illetékes egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerv,

  • ha az egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerv hozta az elsőfokú határozatot, az OEP

jár el másodfokon.

 

Bírósági felülvizsgálat

Ha a fellebbezés elbírálása során hozott másodfokú döntést az ügyfél továbbra is vitatja, a jogorvoslati rendszer lehetőséget nyújt számára, hogy a jogszabálysértő, másodfokú közigazgatási döntés ellen ún. bírósági felülvizsgálatot kérjen.

Az egészségbiztosítási igazgatási szerv határozatának bírósági felülvizsgálatát akkor lehet kérni, ha a jogerős határozat jogszabálysértő, illetve a keresetlevelet határidőben nyújtották be.

A határozat akkor jogerős, ha ellene nem lehet fellebbezni, vagy az ügyfél már élt a fellebbezési jogával és az ügyet a másodfokú hatóság elbírálta, továbbá az elsőfokú döntés akkor válik jogerőssé, ha a fellebbezési határidő eltelt, de nem nyújtottak be fellebbezést, vagy a benyújtott fellebbezést visszavonták, vagy a fellebbezésre jogosult lemondott e jogáról. Ha valaki lemond a fellebbezési jogáról, akkor nem kérheti az egészségbiztosítási szerv határozatának bírósági felülvizsgálatát.

A bírósági felülvizsgálatot keresettel kell indítani. A keresetet a határozat kézhezvételétől számított 30 napon belül lehet benyújtani a munkáltató székhelye szerint illetékes egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerv ellen, a Közigazgatási és Munkaügyi Bírósághoz címezve. A másodfokú határozat bírósági felülvizsgálatát csak az kérheti, akinek jogosultságát, vagy kötelezettségét a határozat érinti.

Az ellátást megállapító határozat ellen benyújtott kereset esetén a határozatban foglaltakat végre kell hajtani, ha a kereset csak a megállapított összegen felüli többletigényre vonatkozik.

A betegségi és anyasági ellátással kapcsolatos keresetet a munkáltató székhelye szerint illetékes egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerv ellen kell megindítani akkor is, ha az elsőfokú határozatot nem az a szerv hozta. Tehát ha a kifizetőhely hozta az elsőfokú határozatot, a keresetet a munkáltató székhelye szerint illetékes egészségbiztosítási pénztár ellen kell benyújtani.

A bírósági felülvizsgálatra az a közigazgatási és munkaügyi bíróság az illetékes, amelynek területén az egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerv határozatát megtámadó fél (felperes) belföldi lakóhelye (ennek hiányában tartózkodási helye), jogi személy, illetve jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet esetében a szervezet székhelye található.

 

Eljáró szerv a saját hatáskörében:

Az eljáró szerv a saját döntése alapján, az ügyfél jogorvoslati kérelme nélkül is módosíthatja vagy visszavonhatja a jogszabálysértő határozatot.

Ha a kérelem elbírálása után megállapítást nyer, hogy a fellebbezés elbírálására jogosult hatóság, a felügyeleti szerv vagy bíróság által el nem bírált határozat

  • jogszabályt sért, vagy

  • a kérelmet tévesen utasították el, illetve

  • az ellátás összegét tévesen állapították meg, vagy

  • az ellátást tévesen folyósították,

a határozat közlésétől számított öt éven belül a határozatot módosítja vagy visszavonja az eljáró hatóság.

 

A további tartalmak eléréséhez kérem válasszon a menüpontok közül! 

  -

  -

  -