Méltányosság a pénzbeli ellátásoknál

A társadalmi szolidaritás elve alapján az egészségbiztosítónak lehetősége van arra, hogy a jogszabályban meghatározott, és a költségvetés biztosította anyagi keretek között az általános szabályoktól eltérően, méltányosságot gyakorolva táppénzt, gyermekápolási táppénzt, terhességi-gyermekágyi segélyt, gyermekgondozási díjat állapítson meg.

 

Kinek a részére engedélyezhető méltányosságból pénzbeli ellátás?

Pénzbeli ellátást méltányosságból is kizárólag a biztosítottak részére lehet megállapítani.

 

Mikor lehet a biztosított részére méltányosságból táppénzt megállapítani?

Rövid biztosításban töltött idő esetén:

Ha a biztosítási jogviszonnyal rendelkező beteg a keresőképtelenségét megelőző időszakban rövid biztosítási idővel rendelkezik, ugyanakkor a keresőképtelensége időtartama meghaladja a táppénzre való jogosultság időtartamát.

Gyermek betegsége esetén:

  • Az 1 és 12 év közötti gyermekek esetében, ha a biztosított szülő a gyermek életkorához kötött, jogszabályban meghatározott gyermekápolási táppénzre való jogosultságát kimerítette. A 12 év alatti gyermek ápolására vonatkozó gyermekápolási táppénzt méltányosságból legkorábban a jogszabályban meghatározott jogosultsági idő lejártát követő naptól lehet megállapítani.

  • Ha a biztosított szülő a 12 és 18 év közti életkorú beteg gyermekét otthon ápolja, vagy ha a gyermeket kórházban kezelik, a kórházi kezelése időtartamára, amennyiben a szülő a gyermeke mellett tartózkodik a kórházban.

 

 

Méltányosságból milyen összegben és milyen időtartamra engedélyezhető táppénz?

A méltányosságból megállapítható táppénz folyósításának idejét és összegét az egészségbiztosító az általános szabályoktól eltérően is meghatározhatja, de a méltányosságból megállapított táppénz összege nem lehet magasabb a biztosítási idő figyelembevételével meghatározott mértéknél (60 % vagy 50 %) és a táppénz napi maximalizált összegénél.

A biztosítási jogviszony fennállása alatt, a biztosított számára megállapított táppénz folyósításának időtartama a méltányosságból engedélyezhető táppénz folyósítás időtartamával együtt sem haladhatja meg az egy évet.

A méltányosságból  engedélyezett  táppénz  folyósításának  időtartama  újabb ellátás megállapítására nem ad jogot, de az ún. táppénzelőzménybe be kell számítani (1 évet nem haladhatja meg).

 

Mit kell benyújtani a méltányosságból adható táppénz iránti kérelemhez?

A kérelemhez csatolni kell:

  • „Orvosi Igazolás a keresőképtelen (terhességi) állományba vételről”, „Orvosi igazolás folyamatos keresőképtelenségről”, „Igazolás a szülő részére, a 18 éven aluli gyermekkel fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátása ideje alatt történő együtt tartózkodásának időtartamáról” elnevezésű orvos által hitelesített igazolásokat,

  • a kezelőorvos javaslatát, és

  • a keresőképtelenség várható időtartamára vonatkozó orvosi szakvéleményt. 

 

A kérelemnek tartalmaznia kell:

  • a közös háztartásban lakók számát,

  • nyilatkozatot a kérelmező és a vele együtt élők jövedelmi helyzetéről.

 

 

Milyen esetben lehet a biztosított részére méltányosságból terhességi-gyermekágyi segélyt, illetve gyermekgondozási díjat megállapítani?

Amennyiben a biztosított szülő a terhességi-gyermekágyi segélyre, illetve a gyermekgondozási díjra való jogosultsághoz szükséges előzetes 365 napi biztosítási idővel nem rendelkezik.

Hallgatói jogviszony alapján igényelt gyermekgondozási díj (diplomás gyed) vonatkozásában méltányosság gyakorlására nincs lehetőség.

 

Méltányosságból milyen összegben és milyen időtartamra engedélyezhető terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj?

A méltányosságból engedélyezhető terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj folyósításának idejét és összegét az egészségbiztosító az általános szabályoktól eltérően is meghatározhatja. A méltányosságból megállapított ellátás időtartama terhességi gyermekágyi segély esetében nem haladhatja meg a szülési szabadságnak megfelelő időtartamot (168 nap), gyermekgondozási díj esetében legfeljebb a gyermek 2. életévének betöltéséig lehet méltányosságot gyakorolni. Az ellátás alapja terhességi-gyermekágyi segély vonatkozásában a jogosultság kezdő napján érvényes minimálbér kétszeresénél, gyermekgondozási díj esetében a minimálbérnél nem lehet magasabb. Ha azonban a kérelmező (biztosított) tényleges, ennek hiányában a szerződés szerinti jövedelme terhességi-gyermekágyi segély esetén a minimálbér kétszeresét, gyermekgondozási díj esetében a minimálbért nem éri el, a tényleges, illetve a szerződés szerinti jövedelmet kell figyelembe venni.

A méltányosságból megállapított ellátás újabb jogokat és kötelezettségeket nem keletkeztet, ezért ha pl. a biztosított részére a terhességi-gyermekágyi segély folyósítását méltányosságból engedélyezték, az nem jelenti azt, hogy a kérelmező a gyermekgondozási díjat is kap.

 

Mi alapján kerül elbírálásra a méltányosságból adható pénzbeli ellátás iránti kérelem?

A méltányossági kérelem elbírálásánál a következő szempontokat kell az egészségbiztosítónak figyelembe vennie:

  • a kérelmező biztosításban töltött idejét,
  • a kérelmező 30 napnál hosszabb megszakítást megelőző biztosítási idejének tartamát,
  • a kérelmező jövedelmi viszonyait és egyéb méltánylást érdemlő körülményeit,
  • táppénz esetén az illetékes orvos által kiadott igazolásban foglaltakat.

A méltányossági kérelemnek tartalmaznia kell:

  • a közös háztartásban lakók számát,
  • nyilatkozatot a kérelmező és a vele együtt élők jövedelmi helyzetéről.

 

Ki folyósítja a méltányosságból engedélyezett pénzbeli ellátást?

A méltányosságból engedélyezett pénzbeli ellátás összegéről és a folyósítás időtartamáról a Fővárosi/Megyei Kormányhivatal Egészségbiztosítási Pénztári Szakigazgatási Szerve értesíti a kérelmezőt. A méltányosságból megállapítható gyermekápolási táppénz iránti kérelmet az Országos Egészségbiztosítási Pénztár bírálja el, és értesíti az igénylőt, az ellátást azonban a foglalkoztató székhelye szerint illetékes Fővárosi/Megyei Kormányhivatal Egészségbiztosítási Pénztári Szakigazgatási Szerve folyósítja.

A méltányossági ellátást kizárólag az egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerv folyósíthatja, még akkor is, ha a kérelmező foglalkoztatójánál társadalombiztosítási kifizetőhely működik.

A méltányossági jogkörben hozott döntés ellen nem lehet fellebbezni, a határozattal szemben kizárólag semmisségére [a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény 121. §] hivatkozva, bírósági felülvizsgálatot lehet kérni a lakóhely/tartózkodási hely szerinti közigazgatási és munkaügyi bíróságnál.

 

Hova kell benyújtani a méltányosságból engedélyezhető pénzbeli ellátás iránti kérelmet?

Méltányosságból megállapítható pénzbeli ellátás iránti kérelmet az igénylő foglalkoztatójának székhelye szerint illetékes Fővárosi/Megyei Kormányhivatal Egészségbiztosítási Pénztári Szakigazgatási Szervéhez, vagy a Kormányablakhoz kell benyújtani.

A szerv elérhetőségéhez adja meg a foglalkoztatója székhelye szerinti irányítószámot:

 

A méltányossági kérelemmel kapcsolatos eljárás során az elektronikus kapcsolattartást a jogszabály kizárja.

 

JOGSZABÁLYOK: