Tájékoztatás a 4 hónapon túli kötszer rendelés társadalombiztosítási támogatással történő egészségbiztosítói ellenjegyzésének eljárási szabályáról

A gyógyászati segédeszközök társadalombiztosítási támogatásba történő befogadásáról, támogatással történő rendeléséről, forgalmazásáról, javításáról és kölcsönzéséről szóló 14/2007. (III. 14. ) EüM rendelet 2012. évtől újraszabályozta az ISO 02 termékcsoportba tartozó kötszerek rendelhetőségét.

Az egészségbiztosítói ellenjegyzést a beteg kezelő orvosa kezdeményezheti a beteg adatait (név, születési idő, lakcím vagy tartózkodási hely, TAJ), a kötszer rendelését alátámasztó diagnózist, a beteg állapotát és az addig alkalmazott kezelést tartalmazó kórtörténeti összefoglaló benyújtásával a beteg lakóhelye illetve tartózkodási helye szerint illetékes OEP Területi Hivatalánál.

Megnevezés	Cím
Országos Egészségbiztosítási Pénztár Dél-alföldi Területi Hivatala	6726 Szeged, Bal fasor 17-21.
Országos Egészségbiztosítási Pénztár Dél-alföldi Területi Hivatala	Bács-Kiskun Megyei Iroda 6000 Kecskemét, Izsáki út 8.
Országos Egészségbiztosítási Pénztár Dél-alföldi Területi Hivatala	Békés Megyei Iroda 5600 Békéscsaba, Luther u. 3.
Országos Egészségbiztosítási Pénztár Dél-dunántúli Területi Hivatala	7623 Pécs, Nagy Lajos király útja 3.
Országos Egészségbiztosítási Pénztár Dél-dunántúli Területi Hivatala	Somogy Megyei Iroda 7400 Kaposvár, Bajcsy-Zs. u. 28.
Országos Egészségbiztosítási Pénztár Dél-dunántúli Területi Hivatala	Tolna Megyei Iroda 7100 Szekszárd, Szent István tér 19-21.
Országos Egészségbiztosítási Pénztár Észak-alföldi Területi Hivatala	4026 Debrecen, Darabos u. 9-11.
Országos Egészségbiztosítási Pénztár Észak-alföldi Területi Hivatala	Jász-Nagykun-Szolnok Megyei Iroda 5000 Szolnok, Mikszáth. K. út 3-5.
Országos Egészségbiztosítási Pénztár Észak-alföldi Területi Hivatala	Szabolcs-Szatmár-Bereg Megyei Iroda 4400 Nyíregyháza, Vörösmarty tér 7.
Országos Egészségbiztosítási Pénztár Észak-magyarországi Területi Hivatala	3100 Salgótarján, Zemlinszky R. út 9.
Országos Egészségbiztosítási Pénztár Észak-magyarországi Területi Hivatala	Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Iroda 3530 Miskolc, Mindszent tér 3.
Országos Egészségbiztosítási Pénztár Észak-magyarországi Területi Hivatala	Heves Megyei Iroda 3300 Eger, Klapka Gy. út 1.
Országos Egészségbiztosítási Pénztár Közép-dunántúli Területi Hivatala	8000 Székesfehérvár, József A. u. 42.
Országos Egészségbiztosítási Pénztár Közép-dunántúli Területi Hivatala	Komárom-Esztergom Megyei Iroda 2800 Tatabánya, Népház u. 12.
Országos Egészségbiztosítási Pénztár Közép-dunántúli Területi Hivatala	Veszprém Megyei Iroda 8200 Veszprém, Óvári F. út 7.
Országos Egészségbiztosítási Pénztár Nyugat-dunántúli Területi Hivatala	9700 Szombathely, Szily J. u. 30.
Országos Egészségbiztosítási Pénztár Nyugat-dunántúli Területi Hivatala	Győr-Moson-Sopron Megyei Iroda 9023 Győr, Szabolcska M. u. 1/a.
Országos Egészségbiztosítási Pénztár Nyugat-dunántúli Területi Hivatala	Zala Megyei Iroda 8900 Zalaegerszeg, Kossuth L. utca 9-11.
Országos Egészségbiztosítási Pénztár Közép-magyarországi Területi Hivatala	1139 Budapest, Teve u. 1/a-c.

A benyújtott egészségügyi dokumentációnak tartalmaznia kell

a részletes sebleírást,
az egyéb terápiás tényezők ismertetését,
a korábbi kezelések leírását, a kezelésekkel elért eredmények bemutatását,
további terápiás terv leírását, ezen belül a kötszer típusát, várhatóan szükséges mennyiségét, a kötéscsere gyakoriságát, a kezelés további várható időtartamát.

Ha a benyújtott dokumentumok hiányosak és a rendelkezésre álló adatok alapján nem végezhető el az ellenjegyzés, 8 napos határidővel hiánypótlásra kell felszólítani a kötszert rendelő orvost. A hiánypótlás elmaradása esetén az ellenjegyzést el kell utasítani.

Amennyiben a benyújtott dokumentációk alapján nem állapítható meg egyértelműen a további kötszerrendelés szakmai indokoltsága és a kötszer jövőbeni várható hasznosulása, kiegészítő szakorvosi, illetve szakfelügyelői vélemény kérhető, szükség esetén helyszíni ellenőrzés is végezhető a biztosított lakóhelyén, tartózkodási helyén.

Az OEP illetékes Területi Hivatala a meghatározott dokumentumok kézhezvételétől számított 15 napon belül (melybe nem számít bele a hiánypótlás és a kiegészítő szakvélemény kérés időtartama) dönt az ellenjegyzésről.

Az ellenjegyzés megadását vagy elutasítását a benyújtott kórtörténeti összefoglalón fel kell tüntetni, melyet az ellenőrző főorvos dátummal, aláírásával és bélyegzőlenyomatával lát el.

Ha az egészségbiztosítói ellenjegyzés megadásra kerül, az ellenjegyzett kórtörténeti összefoglalót a kezelőorvos részére az ellenjegyzést követő munkanapon meg kell küldeni, egyidejűleg erről a beteget is tájékoztatni kell.

Az ellenjegyzés 4 hónapig érvényes. Az ellenjegyző főorvos 4 hónapnál hosszabb érvényességi időt állapíthat meg, amennyiben:

a beteg alap és egyéb betegsége,
a seb várható gyógyulása, és a folytatni javasolt terápia azt indokolttá teszi.

Az érvényességi időről a kezelőorvost tájékoztatni kell.

Az egészségbiztosítói ellenjegyzés elutasításáról 5 munkanapon belül az indoklással együtt írásban tájékozatni kell a kezelőorvost és a beteget.

Az ellenjegyzés elutasítása ellen a beteg, illetve a kezelő orvos kifogással élhet.

A kifogást az ellenjegyzés elutasításának kézhezvételétől számított 15 napon belül írásban lehet benyújtani az illetékes Területi Hivatalhoz.

A kifogásolt ügyeket az OEP Elemzési, Orvosszakértői és Szakmai Ellenőrzési Főosztálya bírálja el (Budapest, 1139 Budapest Váci út 73/A.) a kézhezvételtől számított 30 napon belül.

Az OEP Elemzési, Orvosszakértői és Szakmai Ellenőrzési Főosztály a lefolytatott eljárás eredményéről tájékoztatja kezelőorvost, a beteget, és az ellenjegyzést elutasító OEP Területi Hivatalt.

Hasznos oldalak: