Tájékoztatás a 4 hónapon túli kötszer rendelés társadalombiztosítási támogatással történő egészségbiztosítói ellenjegyzésének eljárási szabályáról
A gyógyászati segédeszközök társadalombiztosítási támogatásba történő befogadásáról, támogatással történő rendeléséről, forgalmazásáról, javításáról és kölcsönzéséről szóló 14/2007. (III. 14. ) EüM rendelet 2012. évtől újraszabályozta az ISO 02 termékcsoportba tartozó kötszerek rendelhetőségét.
Az egészségbiztosítói ellenjegyzést a beteg kezelő orvosa kezdeményezheti a beteg adatait (név, születési idő, lakcím vagy tartózkodási hely, TAJ), a kötszer rendelését alátámasztó diagnózist, a beteg állapotát és az addig alkalmazott kezelést tartalmazó kórtörténeti összefoglaló benyújtásával a beteg lakóhelye illetve tartózkodási helye szerint illetékes OEP Területi Hivatalánál.
Megnevezés |
Cím |
Országos Egészségbiztosítási Pénztár |
6726 Szeged, Bal fasor 17-21. |
Országos Egészségbiztosítási Pénztár |
Bács-Kiskun Megyei Iroda |
Országos Egészségbiztosítási Pénztár |
Békés Megyei Iroda |
Országos Egészségbiztosítási Pénztár |
7623 Pécs, Nagy Lajos király útja 3. |
Országos Egészségbiztosítási Pénztár |
Somogy Megyei Iroda |
Országos Egészségbiztosítási Pénztár |
Tolna Megyei Iroda |
Országos Egészségbiztosítási Pénztár |
4026 Debrecen, Darabos u. 9-11. |
Országos Egészségbiztosítási Pénztár |
Jász-Nagykun-Szolnok Megyei Iroda |
Országos Egészségbiztosítási Pénztár |
Szabolcs-Szatmár-Bereg Megyei Iroda |
Országos Egészségbiztosítási Pénztár |
3100 Salgótarján, Zemlinszky R. út 9. |
Országos Egészségbiztosítási Pénztár |
Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Iroda |
Országos Egészségbiztosítási Pénztár |
Heves Megyei Iroda |
Országos Egészségbiztosítási Pénztár |
8000 Székesfehérvár, József A. u. 42. |
Országos Egészségbiztosítási Pénztár |
Komárom-Esztergom Megyei Iroda |
Országos Egészségbiztosítási Pénztár |
Veszprém Megyei Iroda |
Országos Egészségbiztosítási Pénztár |
9700 Szombathely, Szily J. u. 30. |
Országos Egészségbiztosítási Pénztár |
Győr-Moson-Sopron Megyei Iroda |
Országos Egészségbiztosítási Pénztár |
Zala Megyei Iroda |
Országos Egészségbiztosítási Pénztár |
1139 Budapest, Teve u. 1/a-c. |
A benyújtott egészségügyi dokumentációnak tartalmaznia kell
- a részletes sebleírást,
- az egyéb terápiás tényezők ismertetését,
- a korábbi kezelések leírását, a kezelésekkel elért eredmények bemutatását,
- további terápiás terv leírását, ezen belül a kötszer típusát, várhatóan szükséges mennyiségét, a kötéscsere gyakoriságát, a kezelés további várható időtartamát.
Ha a benyújtott dokumentumok hiányosak és a rendelkezésre álló adatok alapján nem végezhető el az ellenjegyzés, 8 napos határidővel hiánypótlásra kell felszólítani a kötszert rendelő orvost. A hiánypótlás elmaradása esetén az ellenjegyzést el kell utasítani.
Amennyiben a benyújtott dokumentációk alapján nem állapítható meg egyértelműen a további kötszerrendelés szakmai indokoltsága és a kötszer jövőbeni várható hasznosulása, kiegészítő szakorvosi, illetve szakfelügyelői vélemény kérhető, szükség esetén helyszíni ellenőrzés is végezhető a biztosított lakóhelyén, tartózkodási helyén.
Az OEP illetékes Területi Hivatala a meghatározott dokumentumok kézhezvételétől számított 15 napon belül (melybe nem számít bele a hiánypótlás és a kiegészítő szakvélemény kérés időtartama) dönt az ellenjegyzésről.
Az ellenjegyzés megadását vagy elutasítását a benyújtott kórtörténeti összefoglalón fel kell tüntetni, melyet az ellenőrző főorvos dátummal, aláírásával és bélyegzőlenyomatával lát el.
Ha az egészségbiztosítói ellenjegyzés megadásra kerül, az ellenjegyzett kórtörténeti összefoglalót a kezelőorvos részére az ellenjegyzést követő munkanapon meg kell küldeni, egyidejűleg erről a beteget is tájékoztatni kell.
Az ellenjegyzés 4 hónapig érvényes. Az ellenjegyző főorvos 4 hónapnál hosszabb érvényességi időt állapíthat meg, amennyiben:
- a beteg alap és egyéb betegsége,
- a seb várható gyógyulása, és a folytatni javasolt terápia azt indokolttá teszi.
Az érvényességi időről a kezelőorvost tájékoztatni kell.
Az egészségbiztosítói ellenjegyzés elutasításáról 5 munkanapon belül az indoklással együtt írásban tájékozatni kell a kezelőorvost és a beteget.
Az ellenjegyzés elutasítása ellen a beteg, illetve a kezelő orvos kifogással élhet.
A kifogást az ellenjegyzés elutasításának kézhezvételétől számított 15 napon belül írásban lehet benyújtani az illetékes Területi Hivatalhoz.
A kifogásolt ügyeket az OEP Elemzési, Orvosszakértői és Szakmai Ellenőrzési Főosztálya bírálja el (Budapest, 1139 Budapest Váci út 73/A.) a kézhezvételtől számított 30 napon belül.
Az OEP Elemzési, Orvosszakértői és Szakmai Ellenőrzési Főosztály a lefolytatott eljárás eredményéről tájékoztatja kezelőorvost, a beteget, és az ellenjegyzést elutasító OEP Területi Hivatalt.