[6/A. számú melléklet a 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelethez]

Ambuláns adatlap
1. Javítás:		2. Eredeti dátum:									
3. Eredeti szakrendelő:										4. Eredeti naplósorszám:									
	
5. Naplósorszám:									6. Rendelő neve:	
7. Rendelő azonosítója:										8. Beutaló munkahely neve*:	
9/A. Beutaló orvos munkahelyének
        azonosítója:										9/B. Beutaló orvos kódja:						
9/C. Beutalást megalapozó ellátást
        igazoló adat:										9/D. Beutaló kelte:									
10. Térítési kategória:

Részleges térítési díj:	

	

	

		
11. Ellátást végző orvos kódja:						12. Érvényes biztosítás országa vagy a beteg állampolgársága:				
13. Személyazonosító jel:										14. Személyazonosító típusa:		
15. Beteg neve:	16. Születési dátum:									
17. Anyja neve**:	
18. A beteg leánykori neve**:	
19. Lakcím**:						
20. Kezelés ideje:													21. Beteg neme:		22. Ellátás típusa:		
23. Továbbküldés:		24. Baleset minősítése**:			25. E-adatlap kitöltés		
26. DIAGNÓZISOK**	Kód	
-1						
-2						
-3						
-4						
-5						
27. BEAVATKOZÁSOK	J	Kód	Me	
-1									
-2									
-3									
-4									
-5									
-6									
28. Laboratóriumi vizsgálat kérés:		
29. Képalkotó vizsgálat kérés*:		30. CT-MRI-PET vizsgálat kérés*:		
31. Fizioterápiás ellátásra utalás*:		32. Útiköltség*:		
33. Keresőképesség elbírálása*:		34. Felírt gyógyászati segédeszköz vények száma**:			
35. Felírt vények száma**:			36. Felírt gyógyászati ellátás (gyógyfürdő) vények száma**:			
37. Elszámolási nyilatkozat:				

  * Kitöltése nem kötelező
** Laboratóriumi munkahelynél kitöltése nem kötelező

       Dátum: ……… év …………….…. hó …….. nap			…………………………………….
	az ellátásért felelős orvos
	pecsétszám
Kitöltési útmutató

1. Javítás
0 =	új rekord
1 =	javító rekord az intézet kezdeményezésére
2 =	javító rekord az Egészségbiztosító felhívására
2. Eredeti dátum
Javítás során a javítandó rekord eredeti ellátási dátuma
3. Eredeti szakrendelő
Javítás során a javítandó rekord eredeti szakrendelő kódja
4. Eredeti naplósorszám
Javítás során a javítandó rekord eredeti naplósorszáma
5. Naplósorszám
A beteg naplósorszáma (első 2 jegy kötetszám, 6 jegy köteten belüli sorszám)
6. Rendelő neve
(Elektronikusan nem továbbítandó)
Az ellátást végző rendelő neve
7. Rendelő azonosítója
Az ellátást végző rendelő azonosítója
8. Beutaló munkahely neve
(Elektronikusan nem továbbítandó)
9/A. Beutaló orvos munkahelyének azonosítója
Finanszírozott egészségügyi szolgáltató orvosának beu-talása esetén a szerződés szerinti szervezeti egység azo-nosító kódja, nem finanszírozott egészségügyi szolgáltató orvosának beutalása esetén a működési engedély szerinti szervezeti egységkód, a REP ellenőrző orvosainak beutalása esetén 999999991, az orvos saját maga, vagy közeli hozzátartozója beutalása esetén 999999992
9/B. Beutaló orvos kódja
A beutaló orvos 5 jegyű pecsétnyomójának száma
9/C. Ellátást igazoló adat
A beutalást megalapozó ellátás nyilvántartására szolgáló betegforgalmi napló sorszáma, fekvőbeteg gyógyintézet orvosának beutalása esetén a beteg törzsszáma, egyéb, nem finanszírozott egészségügyi szolgáltató orvosának beutalása esetén a beutalás napi dátuma, vezető nullával
9/D. Beutaló kelte
10. Térítési kategória
1 =	magyar biztosítás alapján végzett ellátás
2 =	magyar biztosítással nem rendelkező menekült ellátása
3 =	államközi szerződés alapján végzett ellátás
4 =	egyéb, magyar biztosítással nem rendelkező vagy más hatályos rendelkezés alapján a társadalombiz-tosítás terhére el nem számolható ellátást igénybe vevő személyek térítésköteles ellátása
5 =	magyar biztosítással nem rendelkező menedékes ellátása
6 = fekvőbeteg részére végzett ellátás
9 =	külföldön élő magyarok központi költségvetésből támogatott ellátása
A =	befogadott külföldi állampolgár
D =	menekült, menedékes státuszt kérelmező
E =	elszámoláson alapuló nemzetközi szerződés alap-ján történő ellátás, Közösségi szabály alapján történő ellátás
F =	magyar biztosítással rendelkező betegnek az Ebtv. 18. § (6) bekezdésének l) pontja szerinti, kizárólag orvosbiológiai kutatás keretében végzett beavatko-zást is tartalmazó ellátása
G =	magyar biztosítással rendelkező betegnek az Ebtv. 18. § (6) bekezdésének l) pontja szerinti, kizárólag orvosbiológiai kutatás keretében végzett beavatko-zása miatt bekövetkezett szövődmény ellátása
K =	külföldi donor ellátása
M =	magyar biztosítás alapján méltányosságból átvál-lalt térítés ellenében végzett ellátás
R =	magyar biztosítás alapján, részleges térítés elle-nében végzett ellátás, a részleges térítési díj össze-gének feltüntetése
S =	a Magyar Köztársaság területén tartózkodó beteg 4. § (10) és (11) bekezdése szerinti, más forrásból meg nem térülő sürgősségi ellátása
11. Ellátást végző orvos kódja
Az orvos 5 jegyű pecsétnyomójának száma
12. Érvényes biztosítás országa vagy a beteg állampolgársága
Elsődlegesen, ha a beteg érvényes egészségbiztosítással rendelkezik, az egészségbiztosítási rendszert fenntartó állam kódját, egyébként a beteg állampolgárságának kódját kell megadni
13. Személyazonosító jel
Lásd a részletes kitöltési útmutatót
14. Személyazonosító típusa
0 =	a személyazonosító jel nincs kitöltve
1 =	TAJ szám
2 =	6 hónapnál fiatalabb gyermek képzett TAJ száma
3 =	útlevélszám
5 =	menedékes, kérelmező, befogadó igazolvány száma
6 =	ismeretlen TAJ számú elhunyt személy, illetve ismeretlen beteg
15. A beteg neve
(Elektronikusan nem továbbítandó)
16. Születési dátuma
A beteg születési dátuma évszázaddal együtt
17. Anyja neve
(Elektronikusan nem továbbítandó)
A beteg anyjának a nevét kell megadni
18. A beteg leánykori neve
(Elektronikusan nem továbbítandó)
A beteg leánykori nevét kell megadni
19. Lakcím
Az ellátott lakcíme (irányítószám, város/község, utca, házszám), amennyiben a dokumentált lakcímtől eltér a tartózkodási hely, akkor bemondás alapján az utóbbit kell figyelembe venni
20. Kezelés ideje
A kezelés dátuma. Az óra és perc mezők kitöltése csak sürgősségi ellátás során kötelező
21. A beteg neme
1 =	férfi
2 =	nő
Amennyiben nem állapítható meg, akkor a vizsgálatkori, vagy a nyilvántartott, vagy a születéskori neme adandó meg
22. Az ellátás típusa
1 =	első szakellátás az adott betegséggel kapcsolatban
2 =	visszarendelés
3 =	szakorvosi konzílium
4 =	elsősegélynyújtás
5 =	tartósan gondozott beteg kontroll vizsgálata
6 =	szűrés
7 =	gondozásba vétel
8 =	gondozott beteg ellátása
9 =	nappali ellátás
23. Továbbküldés
0 =	továbbküldés nem történt
1 =	más járóbeteg-szakrendelésre küldve
2 =	háziorvosi szolgálathoz irányítva
3 =	a beküldő háziorvoshoz irányítva
4 =	meghalt
5 =	saját szakorvosi rendelésre visszarendelve
6 =	a beküldő szakrendeléshez visszairányítva
7 =	fekvőbeteg-gyógyintézetbe utalva
8 =	házi szakápolásra utalva
24. Baleset minősítése
00 =	nem baleset, nem foglalkozási betegség
11 =	munkahelyi baleset munkahely területén és/vagy munkavégzés közben
16 =	ellátást nyújtó egészségügyi intézményben történt baleset
20 =	foglalkozási megbetegedés miatti egészségügyi ellátás
21 =	közúti baleset KRESZ hatálya alá tartozó gép-járművel
22 =	közúti baleset tömegközlekedési eszközön
31 =	háztartási baleset
32 =	sportbaleset
34 =	állat okozta baleset
40 =	közterületen történt baleset
41 =	baleset feltételezhető, de a körülményei nem is-mertek
42 =	idegenkezűség következtében létrejött baleset
43 =	fentiekbe be nem sorolható egyéb baleset
25. E-adatlap kitöltés
0 =	nincs kitöltve
1 = kitöltve (E térítési kategóriánál kitöltése kötelező)
26. Diagnózisok
Betegség kódolása BNO 10 szerint

27. Beavatkozások
Beavatkozás jellege (J)
A = akut beavatkozás
C = magyar biztosítással rendelkező beteg részére or-vosbiológiai kutatás során, vagy a kutatás során fellépett szövődmény miatt szükséges akut beavatkozás
D = magyar biztosítással rendelkező beteg részére or-vosbiológiai kutatás során, vagy a kutatás során fellépett szövődmény miatt szükséges, választott időpontban végzett beavatkozás
K = kúraszerű ellátás keretében végzett beavatkozás
V = választott időpontban végzett beavatkozás
Kód
Beavatkozások kódolása OENO kód szerint
Mennyiség (Me)
A végzett beavatkozás mennyisége
28. Laborvizsgálat kérés
(kitöltése kötelező)
0 =	nem történt laboratóriumi vizsgálat kérés
1 =	labor (haematológia vércsoport) és kémiai vizs-gálatok
2 =	szerológia
3 =	labor (haematológia vércsoport) és kémiai vizs-gálatok és szerológia együtt (1+2)
4 =	tenyésztéses mikrobiológiai vizsgálat
5 =	tenyésztés és rezisztencia vizsgálat
6 =	izotóp laborvizsgálat (in vitro)
7 =	izotóp laborvizsgálat (in vivo)
8 =	vizsgálat kérés vérellátótól
9 =	egyéb speciális laborvizsgálat
29. Képalkotó vizsgálat kérés
0 =	nem történt vizsgálat
1 =	csak mellkas röntgen vizsgálat
2 =	egyéb natív röntgen vizsgálat
3 =	kontrasztanyagos röntgen vizsgálat (kivéve angio-gráfia)
4 =	angiográfia
5 =	többféle natív és/vagy kontrasztanyagos röntgen vizsgálat (kivéve angiográfia)
6 =	angiográfia és egyéb képalkotó vizsgálat együtt
7 =	ultrahang
8 =	izotóp
9 =	egyéb képalkotó vizsgálat
30. CT-MRI-PET vizsgálat kérés
0 =	nem történt
1 =	CT vizsgálat kérés
2 =	MRI vizsgálat kérés
3 =	PET vizsgálat kérés
4 =	CT–MRI–PET vizsgálat kombinációja
31. Fiziotherápiás vizsgálat kérés
0 =	nem történt
1 =	száraz egyéni therápia
2 =	száraz csoportos therápia
3 =	nedves egyéni therápia
4 =	nedves csoportos therápia
5 =	száraz és nedves együttes therápia
6 =	elektrotherápia
7 =	nedves és elektromos therápia együtt
8 =	fény- és klímatherápia együtt
32. Útiköltség térítési igény
0 =	útiköltség térítéssel kapcsolatos esemény nem történt
1 =	az útiköltség térítés indokoltságát a rendelés igazolta
2 =	szakorvosi rendelés útiköltség utalványt állított ki
3 =	betegszállítás rendelése
33. Keresőképesség elbírálása
0 =	keresőképesség elbírálása nem történt
1 =	keresőképtelenség megállapítása korábban kere-sőképes személynél
2 =	keresőképtelen személy kontrollja és további ke-resőképtelenség megállapítása
3 =	keresőképtelen személy kontrollja és újbóli kere-sőképesség megállapítása
4 =	keresőképtelenség lezárása halál miatt
5 =	keresőképtelenség lezárása egyéb ok miatt
34. Felírt gyógyászati segédeszköz vények száma
(kitöltése kötelező)
A felírt gyógyászati segédeszköz vények számát kell megadni
35. Felírt vények száma
(kitöltése kötelező)
A felírt vények darabszámát kell megadni a gyógyá-szati segédeszköz és gyógyászati ellátás (gyógyfürdő) felírás kivételével
36. Felírt gyógyászati ellátás (gyógyfürdő) vények száma
(kitöltése kötelező)
A felírt gyógyászati ellátás vények számát kell megadni
37. Elszámolási nyilatkozat
10 = az elszámolási nyilatkozat átadása megtörtént
20 = az elszámolási nyilatkozat átadása nem történt meg
50 = a biztosított Vhr. 25/A. §-ának (4)-(5) bekezdése szerinti ellátása nem fejeződött be (összetartozó kezelési sorozat nem utolsó eseménye)
60 = a Vhr. 25/A. §-ának (6) bekezdése alapján az elszámolási nyilatkozatot nem kell kiállítani