Betegszállítási utalvány

Beteg neve:	Állampolgársága:
TAJ:	Személyazonosító igazolvány típusa:
Születési dátum:	év	hónap	nap	Beteg neme:
Lakcím:	település	út/utca	hsz.
Költségviselő:	NEAK	A beteg kérésére történő fizetésköteles szállítás	Egyéb:
Egyéb költségviselő címe

Térítési kategória:

magyar biztosítás alapján végzett térítésmentes ellátás (01)	államközi szerződés alapján végzett sürgős ellátás (03)	egyéb, magyar eü. ellátásra nem jogosult személy térítésköteles ellátása (04)
fekvőbeteg részére végzett ellátás (06)	külföldön élő magyarok központi költségvetésből támogatott ellátása (09)	befogadott külföldi állampolgár (0A)
menekült, menedékes státuszt kérelmező (0D)	elszámolásra vonatkozó nemzetközi szerződés/közösségi szabály alapján történő ellátás (0E)	harmadik országbeli állampolgár ellátása (0H)
Magyarország területén tartózkodó beteg, más forrásból meg nem térülő sürgős ellátása (0S)	uniós beteg részére, hátáron átnyúló eü.-i ellátás keretében végzett ellátás (0T)	várólista csökkentési többlet forrás terhére történő ellátás (0X)

A szállítás indoka:

a beteg csak speciális testhelyzetben szállítható	mozgásában korlátozott, járóképtelen	ellátásának eredményességét a szokványos közlekedési eszközök igénybevételéből eredő késedelem vagy más tényező veszélyeztetné
egészségi állapota kizárja a szokványos közlekedési eszközök használatát	fertőzésveszély

Diagnózis:	BNO kód:
Honnan szállítandó:
Szervezeti egység kódja:
Hova szállítandó:
Szervezeti egység kódja:
Helybiztosítás:	nincs	van:
Sürgősség:	6 órán belül	24 órán belül	időre kért szállítás
Beérkezés kért időpontja:	év	hó	nap	óra	perc

Teljesítés módja:	ülve	fekve	egyedileg	más beteggel együtt
Kíséret igénye:	nem szükséges	betegkísérő
Megrendelő orvos/intézmény:	Neve:	Pecsétszám:
Szervezeti egység kódja:
A megrendelés időpontja:	év	hó	nap	óra	perc

…………………………………………………………………

megrendelő orvos aláírása és bélyegzője