Betegszállítási utalvány

Beteg neve:	Beteg telefonszáma:
TAJ:	Személyazonosító típusa:	Állampolgársága:
Születési dátum:	év	hónap	nap	Beteg neme:
Lakcím:	település	út/utca	hsz.
Költségviselő	NEAK	A beteg kérésére történő fizetésköteles szállítás	Egyéb:
Egyéb költségviselő címe

Térítési kategória:

magyar biztosítás alapján végzett térítésmentes ellátás (01)	államközi szerződés alapján végzett sürgős ellátás (03)	egyéb, magyar eü. ellátásra nem jogosult személy térítésköteles ellátása (04)
fekvőbeteg részére végzett ellátás (06)	külföldön élő magyarok központi költségvetésből támogatott ellátása (09)	befogadott külföldi állampolgár (0A)
menekült, menedékes státuszt kérelmező (0D)	elszámolásra vonatkozó nemzetközi szerződés/ közösségi szabály alapján történő ellátás (0E)	harmadik országbeli állampolgár ellátása (0H)
Magyarország területén tartózkodó beteg, más forrásból meg nem térülő sürgős ellátása (0S)	uniós beteg részére, hátáron átnyúló eü.-i ellátás keretében végzett ellátás (0T)	várólista csökkentési többlet forrás terhére történő ellátás (0X)

Diagnózis (betegszállítást indokló):	BNO kód:
Diagnózis2 (szakellátást indokló):	BNO2 kód:
Honnan szállítandó:
Szervezeti egység kódja:
Hova szállítandó:
Szervezeti egység kódja:
Intézmények közötti átszállítás esetén helybiztosítás:	van	Fogadó orvos elérhetősége:

Sürgősség igénye szerint:	6 órán belül	vármegyén belüli intézmények közötti 3 órán belüli
meghatározott napon végrehajtandó	időre kért szállítás
Dátum:	Időpont:	óra	perc

Teljesítés módja:	ülve	fekve	egyedileg	más beteggel együtt	különleges (150kg+)
Beteg egészségi állapota és mobilitási képessége :	önállóan vagy segítséggel – lépcsőn is – járóképes, betegkísérő nem szükséges	hordszékes, betegkísérő szükséges	hordágyas, betegkísérő szükséges
14 éven aluli vagy gondnokság alatt áll, szülő vagy törvényes képviselő kíséri	igen	nem
Megrendelő orvos /intézmény:	Neve:	Pecsétszáma:
Szervezeti egység kódja:
Megrendelés időpontja:	év	hó	nap	óra	perc

…………………………………………………………………

megrendelő orvos aláírása és bélyegzője

A felvételi, vagy leadási helytől történő eltérés oka:

…………………………………………………………………

az eltérés okát aláírásommal igazolom

Továbbszállítás	Átvétel
Intézmény neve:	A beteget szakellátóhelyen/tartózkodási címen átvettem, a szállítás megtörténtét aláírásommal igazolom.
Szervezeti egység kód:	Átvétel időpontja:

………………………………………………………………

a továbbszállítást elrendelő orvos aláírása és

bélyegzőjének lenyomata

……………………………………………………………………

átvevő aláírása, ellátóhelyen történt átvétel esetén az ellátóhely,

vagy az átvevő orvos bélyegzőjének lenyomata