Rendelvény

a nem fekvőbeteg ellátást nyújtó intézményben elhunyt személy kórboncolás céljából, illetve a kórboncolás szükségességének megállapítása céljából történő halottszállítására

Az elhunyt személy neve:
Születési idő:	év	hó	nap
Az elhunyt személy TAJ száma vagy egyéb azonosítója:	-	-

A halál bekövetkezésének helye:
A halál oka:

Hová szállítandó (a területileg illetékes kórboncolást végző intézmény megnevezése):

A halottvizsgálatot végző személy neve:	Azonosító száma:
Az elrendelés időpontja:	év	hó	nap	óra	perc

…………………………………….

elrendelő személy aláírása

Szállítást végző szervezet, személy megnevezése:
Szállítás időpontja:	év	hó	nap	óra	perc

…………………………………….

szállítást végző aláírása