Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő

Tartalom:

Egészségügyi szolgáltatás nyújtására kötött szerződés teljesítésének ellenőrzése

• Az ellenőrzésről általában
• Az ellenőrzés menete, lefolytatása
• Megtérítési kötelezettség
• Egyéb jogkövetkezmények

Gyógyszer támogatással történő kiszolgáltatásának, illetve gyógyászati segédeszköz támogatással történő forgalmazásának, javításának, gyártásának ellenőrzése

• Mit vizsgál az egészségbiztosító az ellenőrzése során?
• Milyen szankciókat alkalmaz az egészségbiztosító?

Az egészségügyi szolgáltatások igénybevételének ellenőrzése

• Mit csinál az egészségbiztosító az egészségügyi szolgáltatások igénybevételének ellenőrzése során?
• Ki jogosult részt venni az adategyeztetésen?
• Mi történik, ha a biztosított valamely egészségügyi szolgáltatás igénybevételét vitatja?

Záró ellenőrzés

• Mikor végez az egészségbiztosító záró ellenőrzést?
• Mi történik a záró ellenőrzés során?

Intézmények

Jogszabályok

Egészségügyi szolgáltatás nyújtására kötött szerződés teljesítésének ellenőrzése

Az ellenőrzésről általában

Fontos kiemelni, hogy az orvosszakmai ellenőrzések lefolytatása során a NEAK nem, mint hatóság, hanem mint szerződő fél jár el.

Az egészségügyi szakmai ellenőrzés legfontosabb célja az E. Alapból finanszírozott egészségügyi ellátások nyújtásával és igénybevételével kapcsolatos eltérések felderítése és megállapítása, így különösen

• az E. Alapból finanszírozott egészségügyi szolgáltatók a szolgáltatás nyújtására kötött finanszírozási, ártámogatási, vényírási és beutalási szerződéseiben foglaltak teljesítésének ellenőrzése,
• az E. Alap védelmében, a jogalap nélkül igénybevett ellátások és támogatások feltárása,
• az egészségügyi szolgáltató teljesítményjelentéseinek és elszámolásainak vizsgálata.
• Az ellenőrzés alá vonható valamennyi olyan egészségügyi szolgáltató, amely érvényes finanszírozási, ártámogatási, vényírási vagy beutalásra jogosító szerződéssel rendelkezik, továbbá az egészségügyi szolgáltatást igénybevevő biztosított.

Az ellenőrzés menete, lefolytatása

Az ellenőrzések megfelelő szakmai színvonalon történő lefolytatása érdekében a NEAK éves ellenőrzési tervet készít.

Az ellenőrzési eljárás során mindvégig be kell tartani az általános adatvédelmi rendelet és az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és védelméről szóló 1997. évi XLVII. törvény rendelkezéseit. Az ellenőrzés során az arra jogosult ellenőrök betekinthetnek a biztosított ellátására vonatkozó dokumentumokba és az elszámolás alapjául szolgáló nyilvántartásokba, továbbá a biztosítottat személyes vagy írásbeli nyilatkozattételre hívhatják fel, így akár a biztosított lakóhelyén, tartózkodási helyén a biztosított személyes és egészségügyi adataira vonatkozóan adategyeztetést kezdeményezhetnek.

Az ellenőr az ellenőrzés céljaival összefüggésben jogosult:

• az ellenőrzött szerv helyiségeibe belépni, és az ott foglalkoztatottaktól szóban vagy írásban felvilágosítást kérni,
• indokolt esetben az ellenőrzéssel összefüggő kérdésekben az ellenőrzött szolgáltató felügyeleti vagy fenntartó szervétől felvilágosítást kérni,
• a kapcsolódó szolgáltatóknál és szerveknél rendelkezésre álló okiratokba betekinteni, illetve az összefüggő tényeket ott vizsgálni, amennyiben az ellenőrzés alá vont szolgáltatónál található dokumentumok hitelességének vagy teljességének megállapítása válik szükségessé.

Az ellenőr köteles:

• az ellenőrzés megkezdésekor jogosultságát a részére kiadott ellenőri igazolvány felmutatásával igazolni, és bemutatni az adott ellenőrzés lefolytatására feljogosító megbízólevelet,
• a szolgáltató vezetőjét az ellenőrzésről és annak célkitűzéseiről tájékoztatni,
• az ellenőrzés során tudomására jutott olyan tényeket, amelyek fel nem derített bűncselekmény elkövetésének gyanújára utalnak közvetlen vezetőjének jelenteni,
• az államtitok, a szolgálati titok és a személyiségi jogokra vonatkozó adatok kezelésének szabályait betartani,
• más hatóságot érintő szabálytalanság esetén – az érintett hatósághoz történő áttétel érdekében – a szabálytalanságot jelezni közvetlen vezetője felé,
• haladéktalanul közvetlen vezetője felé jelezni, amennyiben az ellenőrzés során olyan tények, információk birtokába jut, amely megalapozottá teszi egy újabb ellenőrzés lefolytatását.

Az ellenőrzés során az alábbiak vizsgálatára van lehetőség:

• a szolgáltatások tartalmát a diagnosztikai terápiás (orvos szakmai), finanszírozási eljárási rendek figyelembevételével,
• a szolgáltatások orvosszakmai indokoltságát,
• a szolgáltatások megtörténtét a dokumentáció alapján kiegészítve betegnyilatkozatokkal,
• az egészségügyi dokumentáció vezetését, a beutalási rendjére vonatkozó előírások megtartását,
• a biztosított vonatkozásában a szolgáltatás igénybevételére való jogosultságát,
• a szolgáltató szerződés szerinti működését,
• szolgáltatásokhoz szükséges személyi és tárgyi feltételek meglétét,
• a támogatással rendelhető gyógyszer, gyógyászati segédeszköz rendelésére, a beszerzés igazolására, készletben tartására, kiszolgáltatására és nyilvántartására, valamint gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás támogatással történő rendelésére és nyújtására vonatkozó előírások megtartását, érvényesülését.

Az egészségbiztosító az egészségügyi szolgáltatások finanszírozására kötött szerződések teljesítésének szakmai ellenőrzése során a korábban felsoroltakon túl jogosult

• az ellátása orvos szakmai indokoltságának felülvizsgálatára is.

Az egészségügyi szolgáltató az ellenőrzési eljárás során köteles együttműködni az egészségbiztosítóval. A gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és gyógyászati ellátás támogatással történő rendelésére vényírási szerződés alapján jogosult orvos az ellenőrzést végző személy rendelkezésére bocsátja az érintett biztosítottra vonatkozó, az ellenőrzés lefolytatásához szükséges valamennyi egészségügyi dokumentációt.

Ha az egészségügyi szolgáltató vagy annak közreműködője együttműködési, illetve adatszolgáltatási kötelezettségének felhívás ellenére sem tesz eleget, vagy az ellenőrzés lefolytatását akadályozza, akkor a NEAK jogosult a finanszírozási összeget vagy annak az ellenőrzés tárgyára elkülöníthető részét mindaddig visszatartani, ameddig az egészségügyi szolgáltató vagy annak közreműködője kötelezettségének eleget nem tesz.

Az ellenőrzés minden esetben jegyzőkönyv elkészítésével zárul, amely tartalmazza az ellenőrzés során feltárt tényadatokat, megállapításokat, amelyre az érintett szolgáltató észrevételt tehet. Tartalmazza továbbá az egészségügyi szolgáltató arra vonatkozó tájékoztatását is, hogy megtérítési kötelezettség esetén, az alapszerződésben meghatározottak szerint kérheti a részletekben történő visszafizetést, vagy visszavonást.

Az ellenőrzés megállapításairól a NEAK tájékoztatja a szolgáltatót, és a közszolgáltatásért felelős szervet, valamint az utóbbitól eltérő fenntartót. Az ellenőrzés során észlelt szakmai problémákról az egészségbiztosító tájékoztatja a szakmai felügyeletet ellátó szervet.

Az ellenőrzésről készült jegyzőkönyv egy eredeti példánya az ellenőrzött egészségügyi szolgáltatót illeti meg, ugyanakkor a szakmai előírások be nem tartására visszavezethető hiányosságok esetén a megállapításokat tartalmazó jegyzőkönyv egy másolati példánya a Magyar Orvosi Kamarának, valamint az illetékes fővárosi/megyei Kormányhivatal Népegészségügyi és Élelmiszerlánc-biztonsági Főosztály részére is kézbesítésre kerül.

A NEAK az ellenőrzés során tapasztaltak illetve tett megállapítások figyelembevételével az alábbi intézkedéseket kezdeményezheti:

• figyelmeztetés,
• a kiutalt finanszírozási összeg / igénybe vett társadalombiztosítási támogatás megtéríttetése,
• biztosított által fizetett térítési díj visszafizettetése,
• utóellenőrzés,
• korrekció,
• szerződés felfüggesztése,
• szerződés felmondása,
• büntető feljelentés kezdeményezése.

Az egészségügyi szakmai ellenőrzések során a jogalap nélkül felvett és az egészségügyi ellátásokra vonatkozó tartozás tőke összegének megtéríttetése részben a finanszírozás, valamint ártámogatás keretén belül korrekció, illetve a NEAK által kiadmányozott fizetési felszólítások útján történik. A fizetési felszólításban meg kell jelölni a kötelezettség jogalapját és a fizetési határidőt.

A követelést az egészségbiztosító az igénybe vett finanszírozás, illetve az ártámogatás folyósítását követő öt éven belül érvényesítheti a finanszírozás elszámolása során is.

Megtérítési kötelezettség

A hatályos jogszabályi rendelkezések értelmében finanszírozott egészségügyi szolgáltató a NEAK által végzett ellenőrzés megállapításai függvényében az alábbiak szerinti megtérítési kötelezettséggel terhelhető, amelyet az egészségbiztosító jogosult az igénybevett finanszírozás, illetve az ártámogatás folyósítását követő öt éven belül a finanszírozás elszámolása során is érvényesíteni:

A megtérítés oka	Megtérítésre kötelezett	A megtérítés mértéke
a finanszírozott szolgáltató el nem végzett ellátást számolt el	finanszírozott egészségügyi szolgáltató	150 %
a finanszírozott szolgáltató a finanszírozási szerződésében nem szereplő ellátást számolt el	finanszírozott egészségügyi szolgáltató	150 %
a finanszírozott szolgáltató vagy a szolgáltató orvosa a betegdokumentációban szereplőnél nagyobb mennyiségű gyógyszert, gyógyászati segédeszközt, gyógyászati ellátást rendelt	finanszírozott egészségügyi szolgáltató	a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás után folyósított társadalombiztosítási támogatás összegének 150 %-át
a nem finanszírozott szolgáltató vényírási szerződéssel rendelkező orvosa a betegdokumentációban szereplőnél nagyobb mennyiségű gyógyszert, gyógyászati segédeszközt, gyógyászati ellátást rendelt	vényírási szerződéssel rendelkező orvos	a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás után folyósított társadalombiztosítási támogatás összegének 150 %-át
a finanszírozott szolgáltató vagy a szolgáltató orvosa el nem végzett ellátás keretében gyógyszert, gyógyászati segédeszközt, gyógyászati ellátást rendelt	finanszírozott egészségügyi szolgáltató	a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás után folyósított társadalombiztosítási támogatás összegének 150 %-át
a nem finanszírozott szolgáltató vényírási szerződéssel rendelkező orvosa el nem végzett ellátás keretében gyógyszert, gyógyászati segédeszközt, gyógyászati ellátást rendelt	vényírási szerződéssel rendelkező orvos	a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás után folyósított társadalombiztosítási támogatás összegének 150 %-át
a finanszírozott szolgáltató vagy a szolgáltató orvosa a szerződésében nem szereplő gyógyászati ellátást társadalombiztosítási támogatással rendelt	finanszírozott egészségügyi szolgáltató	a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás után folyósított társadalombiztosítási támogatás összegének 150 %-át
a nem finanszírozott szolgáltató vényírási szerződéssel rendelkező orvosa a szerződésében nem szereplő gyógyászati ellátást társadalombiztosítási támogatással rendelt	vényírási szerződéssel rendelkező orvos	a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás után folyósított társadalombiztosítási támogatás összegének 150 %-át
finanszírozott szolgáltató vagy a szolgáltató orvosa el nem végzett ellátás keretében gyógyszer emelt, kiemelt indikációhoz kötött támogatással történő rendeléséhez adott szakorvosi javaslatot	finanszírozott egészségügyi szolgáltató	a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás után folyósított társadalombiztosítási támogatás összegének 150 %-át
a nem finanszírozott szolgáltató vényírási szerződéssel rendelkező orvosa el nem végzett ellátás keretében gyógyszer emelt, kiemelt indikációhoz kötött támogatással történő rendeléséhez adott szakorvosi javaslatot	vényírási szerződéssel rendelkező orvos	a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás után folyósított társadalombiztosítási támogatás összegének 150 %-át
finanszírozott szolgáltató vagy a szolgáltató orvosa gyógyszer emelt, kiemelt indikációhoz kötött támogatással történő rendeléséhez jogosulatlanul adott szakorvosi javaslatot	finanszírozott egészségügyi szolgáltató	a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás után folyósított társadalombiztosítási támogatás összegének 150 %-át
a nem finanszírozott szolgáltató vényírási szerződéssel rendelkező orvosa gyógyszer emelt, kiemelt indikációhoz kötött támogatással történő rendeléséhez jogosulatlanul adott szakorvosi javaslatot	vényírási szerződéssel rendelkező orvos	a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás után folyósított társadalombiztosítási támogatás összegének 150 %-át
finanszírozott szolgáltató vagy a szolgáltató orvosa el nem végzett ellátás keretében gyógyászati segédeszköz támogatással történő rendeléséhez adott szakorvosi javaslatot	finanszírozott egészségügyi szolgáltató	a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás után folyósított társadalombiztosítási támogatás összegének 150 %-át
a nem finanszírozott szolgáltató vényírási szerződéssel rendelkező orvosa el nem végzett ellátás keretében gyógyászati segédeszköz támogatással történő rendeléséhez adott szakorvosi javaslatot	vényírási szerződéssel rendelkező orvos	a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás után folyósított társadalombiztosítási támogatás összegének 150 %-át
finanszírozott szolgáltató vagy a szolgáltató orvosa gyógyászati segédeszköz támogatással történő rendeléséhez jogosulatlanul adott szakorvosi javaslatot	finanszírozott egészségügyi szolgáltató	a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás után folyósított társadalombiztosítási támogatás összegének 150 %-át
a nem finanszírozott szolgáltató vényírási szerződéssel rendelkező orvosa gyógyászati segédeszköz támogatással történő rendeléséhez jogosulatlanul adott szakorvosi javaslatot	vényírási szerződéssel rendelkező orvos	a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás után folyósított társadalombiztosítási támogatás összegének 150 %-át
a finanszírozott szolgáltató vagy a beutalásra jogosult orvosa nem a hatályos jogszabályoknak vagy szakmai előírásoknak megfelelően járt el az egészségügyi szolgáltatások rendelésénél	finanszírozott egészségügyi szolgáltató	100 %
a finanszírozott szolgáltató a miniszteri rendeletben kihirdetett finanszírozási eljárásrendeknek, rehabilitációs ellátási programoknak, annak hiányában az érvényes vizsgálati és terápiás eljárási rendeknek vagy mindazok hiányában az egészségügyi szolgáltatás megfelelő minőségének alapvető, az egészségügyről szóló törvényben rögzített feltételeinek nem megfelelően nyújtott ellátást számolt el	finanszírozott egészségügyi szolgáltató	100 %
a finanszírozott szolgáltató más forrásból megtérülő ellátást számolt el	finanszírozott egészségügyi szolgáltató	100 %
a finanszírozott szolgáltató vagy a szolgáltató orvosa az orvosszakmai előírásoknak nem megfelelően, indokolatlanul rendelt társadalombiztosítási támogatással gyógyszert, gyógyászati segédeszközt vagy gyógyászati ellátást	finanszírozott egészségügyi szolgáltató	100 % (a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás után folyósított társadalombiztosítási támogatás összege)
a nem finanszírozott szolgáltató vényírási szerződéssel rendelkező orvosa az orvosszakmai előírásoknak nem megfelelően, indokolatlanul rendelt társadalombiztosítási támogatással gyógyszert, gyógyászati segédeszközt vagy gyógyászati ellátást	vényírási szerződéssel rendelkező orvos	100 % (a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás után folyósított társadalombiztosítási támogatás összege)
a finanszírozott szolgáltató vagy a szolgáltató orvosa más forrásból megtérülő gyógyszert, gyógyászati segédeszközt, gyógyászati ellátást társadalombiztosítási támogatással rendelt	finanszírozott egészségügyi szolgáltató	100 % (a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás után folyósított társadalombiztosítási támogatás összege)
a nem finanszírozott szolgáltató vényírási szerződéssel rendelkező orvosa más forrásból megtérülő gyógyszert, gyógyászati segédeszközt, gyógyászati ellátást társadalombiztosítási támogatással rendelt	vényírási szerződéssel rendelkező orvos	100 % (a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás után folyósított társadalombiztosítási támogatás összege)
a finanszírozott szolgáltató egy ellátást több vagy magasabb összegű finanszírozásra jogosító jogcímen számolt el	finanszírozott egészségügyi szolgáltató	az eltérés, azaz a kifizetett finanszírozási többlet 100 %-a
a finanszírozott szolgáltató az orvosszakmai szempontból egyébként indokolt ellátást nem a hatályos jogszabályoknak megfelelően számolta el	finanszírozott egészségügyi szolgáltató	20 %
a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás társadalombiztosítási támogatással történt rendelése a hatályos jogszabályoknak nem felelt meg, de orvosszakmai szempontból indokolt, szükséges és az orvosszakmai előírásoknak megfelelő volt	finanszírozott egészségügyi szolgáltató	a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás után folyósított társadalombiztosítási támogatás összegének 20 %-át
a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás társadalombiztosítási támogatással történt rendelése a hatályos jogszabályoknak nem felelt meg, de orvosszakmai szempontból indokolt, szükséges és az orvosszakmai előírásoknak megfelelő volt	vényírási szerződéssel rendelkező orvos	a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás után folyósított társadalombiztosítási támogatás összegének 20 %-át
a finanszírozott szolgáltató vagy a szolgáltató orvosa gyógyszert, gyógyászati segédeszközt nem a finanszírozási eljárásrendnek megfelelően, ennek hiányában nem a kiemelt és emelt társadalombiztosítási támogatásra jogosító indikációnak megfelelően vagy jogosulatlanul rendelt	finanszírozott egészségügyi szolgáltató	a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz után folyósított társadalombiztosítási támogatás összegének azon részét, amelyre a biztosított nem volt jogosult
a finanszírozott szolgáltató vagy a szolgáltató orvosa gyógyszert, gyógyászati segédeszközt nem a finanszírozási eljárásrendnek megfelelően, ennek hiányában nem a kiemelt és emelt társadalombiztosítási támogatásra jogosító indikációnak megfelelően vagy jogosulatlanul rendelt és a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz rendelése a rendelés időpontjában érvényes szakorvosi javaslat alapján történt	szakorvosi javaslatot adó, finanszírozási szerződéssel rendelkező szolgáltató	a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz után folyósított társadalombiztosítási támogatás összegének azon részét, amelyre a biztosított nem volt jogosult

Egyéb jogkövetkezmények

Amennyiben a megtérítési kötelezettség a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás társadalombiztosítási támogatással történő rendelésére a nem finanszírozott egészségügyi szolgáltató orvosával kötött szerződés alapján jogosult orvos tekintetében kerül megállapításra:

Ha a megtérítési kötelezettség összege meghaladja a tárgyhónapban a külön jogszabályban meghatározott mértéket, a támogatással történő rendelésre való jogosultságot – a megtérítési kötelezettség érvényesítése mellett – legfeljebb egy évre fel kell függeszteni vagy fel kell mondani és a szerződés megszűnésétől számított legalább egy legfeljebb három évig szerződés nem köthető.

A külön jogszabályban meghatározott összeghatárokat és a hozzájuk kapcsolódó szankciókat az alábbi táblázat tartalmazza:

megtérítendő támogatás havi összege	további szankció
300.000,- Ft felett	a NEAK fél évre felfüggeszti a szerződést
600.000,- Ft felett	a NEAK egy évre felfüggeszti a szerződést
900.000,- Ft felett	a NEAK a szerződést felmondja és a felmondást követő egy évig nem köthető új szerződés
1.200.000,- Ft felett	a NEAK a szerződést felmondja és a felmondást követő két évig nem köthető új szerződés
1.500.000,- Ft felett	a NEAK a szerződést felmondja és a felmondást követő három évig nem köthető új szerződés

Közgyógyellátás jogcímen történ rendelés esetén:

Amennyiben a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás alábbiak szerinti jogosulatlan rendelése közgyógyellátás jogcímen történt, úgy a jogosulatlan rendelés esetére megállapított összegen túl a közgyógyellátás jogcímcsoport előirányzatból finanszírozott összeget is meg kell téríteni.

A jogosulatlan rendelés esetei:

• szerződésben nem szereplő ellátás során igénybevett,
• el nem végzett ellátás során igénybevett,
• valótlan mennyiség esetén igénybevett,
• indokolatlanul rendelt ellátás esetén igénybevett,
• más forrásból megtérülő ellátás során igénybevett

társadalombiztosítási támogatás.

Megtérítendő összeg után fizetendő kamat mértéke:

A fentiek alapján az egészségbiztosító által követelt összeg után az egészségügyi szolgáltatónak a fizetési kötelezettség megállapításakor érvényes jegybanki alapkamat kétszeresét kell megfizetnie, amennyiben a kamat összege meghaladja az 1.000,- Ft-ot.

A 150 %-os megtérítési kötelezettségek esetében az egészségügyi szolgáltatónak nincs kamatfizetési kötelezettsége.

A kamatkövetelés öt éven belül a finanszírozás elszámolása során is érvényesíthető.

A társadalombiztosítási támogatással rendelhető gyógyszerek és gyógyászati segédeszközök reklámozására és ismertetésére vonatkozó szabályokat megszegése esetén:

Az egészségbiztosító – az eljáró hatóság, azaz az Országos Gyógyszerészeti és Élelmezés-egészségügyi Intézet kezdeményezésére – a társadalombiztosítási támogatással történő rendelésre való jogosultságot legfeljebb egy hónapra felfüggeszti annak a gyógyszerek és gyógyászati segédeszközök rendelésére jogosult orvosnak, aki a társadalombiztosítási támogatással rendelhető gyógyszerek és gyógyászati segédeszközök reklámozására és ismertetésére vonatkozó szabályokat megszegi.

Szerződés felmondása

Amennyiben a jogalap nélkül elszámolt finanszírozási összeg utáni megtérítési kötelezettség meghaladja az ellenőrzött időszak alatt az ellenőrzött egészségügyi szolgáltatónak járó teljes finanszírozási összeg 20 %-át, úgy az egészségbiztosítónak lehetősége van a finanszírozási szerződés felmondására.

Felmondási ok lehet továbbá, ha az egészségügyi szolgáltató a részére jogszabályban előírt adatszolgáltatási kötelezettség teljesítésének nem tesz eleget.

Térítési díj biztosított részére történő visszafizettetése

Amennyiben az egészségügyi szolgáltató a biztosítottal térítési díjat fizettet finanszírozási szerződés szerinti, más forrásból megtérülő vagy el nem végzett ellátásért, úgy az egészségbiztosító kötelezi az egészségügyi szolgáltatót a térítési díjnak a biztosított részére történő visszafizetésére.

Gyógyszer támogatással történő kiszolgáltatásának, illetve gyógyászati segédeszköz támogatással történő forgalmazásának, javításának, gyártásának ellenőrzése

Mit vizsgál az egészségbiztosító az ellenőrzése során?

A gyógyszer támogatással történő kiszolgáltatásának, illetve gyógyászati segédeszköz támogatással történő forgalmazásának, javításának és gyártásának ellenőrzése során az egészségbiztosító az alábbiakat vizsgálja:

• az egyéves leltáridőszakon belüli, a számvitelről szóló 2000. évi C. törvényben meghatározott bizonylattal alátámasztott beszerzésre, készletváltozásra és értékesítésre vonatkozó okmányokat, főkönyvet és annak mellékleteit képező analitikus nyilvántartásokat, továbbá készletnyilvántartásokat, valamint a támogatott termékekre vonatkozó leltár termékenkénti adatait,
• a tényleges készlet összhangját a támogatás alapjául elszámolt vényekkel,
• az elszámolt mennyiség beszerzéssel és készlettel való igazolását,
• a támogatási összeg kiszámításának jogszerűségét és pontosságát,
• az elszámolás alapját képező adatok nyilvántartására vonatkozó előírások megtartását,
• az egyedi méretvétel alapján rendelésre készített gyógyászati segédeszköz hibás teljesítése esetén a szavatossági igény külön jogszabály szerinti érvényesítéséhez kapcsolódó adatokat,
• gyógyszerárhoz nyújtott támogatással történő kiszolgáltatására, gyógyászati segédeszköz árhoz nyújtott támogatással történő forgalmazására, kölcsönzésére, javítására és amennyiben a gyártó az eszköz kiszolgáltatását is végzi, egyedi méretvétel alapján történő gyártására valamint gyógyászati ellátás támogatással történő nyújtására, és a kiszolgáltatásra, valamint a forgalmazásra vonatkozó külön jogszabályban foglalt feltételek teljesülését,
• az egészségbiztosító és a szolgáltató közötti szerződésben foglalt feltételek teljesülését.

A gyógyászati ellátás támogatással történő nyújtásának az ellenőrzése során az egészségbiztosító az vizsgálja:

• a támogatási összeg kiszámításának jogszerűségét és pontosságát,
• az elszámolás alapját képező adatok nyilvántartására vonatkozó előírások megtartását.

A közgyógyellátás jogcímen történő gyógyszer-kiszolgáltatás, gyógyászati segédeszköz-forgalmazás, -javítás, illetve –gyártás, illetőleg egyéb közgyógyellátás keretében nyújtott ellátás esetében az egészségbiztosító az előbbiekben megjelölteken túl vizsgálja:

• a kiszolgáltatás, forgalmazás, ellátásnyújtás jogcímét;
• a gyógyszer-kiszolgáltatás gyógyszerkeret összegéig terjedő mértékét,
• a közgyógyellátás keretében elszámolt térítési díj kiszámításának jogszerűségét és pontosságát.

Milyen szankciókat alkalmaz az egészségbiztosító?

Az ellenőrzés során feltárt hiányosságok, szabálytalanságok esetén az egészségbiztosító az alábbi lehetőségekkel élhet:

• amennyiben megállapításra kerül, hogy a kiszolgáltató, forgalmazó vagy az ellátást nyújtó a támogatás elszámolására vonatkozó szabályokat megszegte, valamint – az egyedi méretvétel alapján gyártott gyógyászati segédeszköz kiszolgáltatója kivételével – beszerzéssel és készlettel nem igazolta az elszámolt mennyiséget, az így elszámolt támogatásnak a fizetési kötelezettség megállapításakor érvényes jegybanki alapkamat kétszeresével növelt összegét visszatéríti. Nem kell megfizetni a kamatot, ha annak összege az 1.000,- forintot nem éri el. A visszatérítési kötelezettség a támogatás jogalap nélküli elszámolását követő 5 éven belül támogatás elszámolása során is érvényesíthető;
• amennyiben a kiszolgáltató, forgalmazó vagy az ellátást nyújtó a támogatás elszámolására vonatkozó előírásokat
  • megszegi,
  • vagy két éven belül ismételten megszegi, és az előírások megszegése vagy két éven belül az előírások ismételt megszegése következtében kifizetett támogatás összege meghaladja
    • a kiszolgáltatott gyógyszer és a forgalmazott gyógyászati segédeszköz után folyósított társadalombiztosítási támogatás – utolsó elszámolt hat havi forgalom alapján számított – havi átlagának 10 %-át, de legfeljebb 1.000.000,- Ft-ot vagy
    • a nyújtott gyógyászati ellátás után folyósított társadalombiztosítási támogatás – utolsó elszámolt hat havi forgalom alapján számított – havi átlagának 10 %-át, de legfeljebb 400.000,- Ft-ot,

a támogatással történő kiszolgáltatásra, forgalmazásra, illetve ellátás nyújtására jogosító szerződést az egészségbiztosító felmondja. Az érintett egészségügyi szolgáltatóval új szerződés a szerződés megszűnésétől számított egy évig nem köthető.

Nem köthető továbbá a szerződés megszűnésétől számított egy éven belül olyan egészségügyi szolgáltatóval sem szerződés, amelyben a felmondással érintett egészségügyi szolgáltató tagja vagy vezető tisztségviselője tag vagy vezető tisztségviselő.

• amennyiben az egyedi méretvétel alapján rendelésre készített gyógyászati segédeszköz vonatkozásában olyan hibás teljesítés kerül megállapításra, amely szavatossági igény érvényesítésével nem szüntethető meg, és a gyógyászati segédeszköz készítéséért elszámolt támogatás összege meghaladja a gyártó által egyedi méretvétel alapján rendelésre készített gyógyászati segédeszköz után folyósított társadalombiztosítási támogatás – utolsó hat havi forgalom alapján számított – havi átlagának 10 %-át, de legfeljebb 400.000,- Ft-ot, az egészségbiztosítónak a társadalombiztosítási támogatás elszámolására vonatkozó szerződést azonnali hatállyal fel kell mondania;
• amennyiben a kiszolgáltató, forgalmazó, ellátást nyújtó a közgyógyellátásra vonatkozó szabályokat megszegte, úgy az elszámolt támogatásnak a fizetési kötelezettség megállapításakor érvényes jegybanki alapkamat kétszeresével növelt összegén felül a közgyógyellátás jogcímcsoport előirányzatból finanszírozott összegnek a fizetési kötelezettség keletkezésekor érvényes jegybanki alapkamat kétszeresével növelt összegét is köteles visszatéríteni.

Az egészségügyi szolgáltatások igénybevételének ellenőrzése

Mit csinál az egészségbiztosító az egészségügyi szolgáltatások igénybevételének ellenőrzése során?

Az egészségbiztosító összesíti az egészségügyi szolgáltatóknál és forgalmazóknál vezetett hiteles dokumentációk és a rendelkezésre álló adatok alapján a biztosított által a kötelező egészségbiztosítás terhére igénybe vett egészségügyi szolgáltatásokat.

Ennek keretében az egészségbiztosító a biztosított lakóhelyén, tartózkodási helyén – az adatvédelemre vonatkozó jogszabályi rendelkezések figyelembevételével – a biztosított személyes adataira és egészségügyi adataira vonatkozóan adategyeztetést kezdeményezhet, helyszíni ellenőrzést végezhet.

Ki jogosult részt venni az adategyeztetésen?

Az adategyeztetésen az egészségbiztosító képviselőjén túl kizárólag az érintett biztosított, valamint az általa erre felhatalmazott személy vehet részt.

A biztosítottnak az adategyeztetésen közreműködési kötelezettsége van.

Mi történik, ha a biztosított valamely egészségügyi szolgáltatás igénybevételét vitatja?

Amennyiben a biztosított az adategyeztetés során valamely egészségügyi szolgáltatás igénybevételét vitatja, úgy az egészségbiztosító a vitatott egészségügyi szolgáltatást elrendelő, illetve azt nyújtó egészségügyi szolgáltatónál fellelhető valamennyi dokumentációt ellenőrzi.

Záró ellenőrzés

Mikor végez az egészségbiztosító záró ellenőrzést?

Amennyiben a szolgáltató finanszírozási vagy ártámogatási szerződése megszűnik, az egészségbiztosító a szerződés megszűnésétől számított 90 napon belül záró ellenőrzést indíthat.

Mi történik a záró ellenőrzés során?

A záró ellenőrzésre a szerződések ellenőrzésére vonatkozó szabályokat megfelelően alkalmazni kell.

Amennyiben az ellenőrzött egészségügyi szolgáltató nem biztosítja az ellenőrzés elvégzéséhez szükséges – jogszabályban meghatározott – adatokat, a szolgáltató köteles az ellenőrzés tárgyát képező időszak alatt részére folyósított finanszírozási összeg egészségbiztosító által meghatározott részét visszatéríteni.

Amennyiben a záró ellenőrzés során megállapításra kerül, hogy az egészségügyi szolgáltató az E. Alapból részére folyósított összeget nem a megszűnt finanszírozási- vagy ártámogatás elszámolására kötött szerződésben meghatározott egészségügyi szolgáltatásokra használta fel vagy azt nem használta fel, köteles a kapott összeget az E. Alap számára megtéríteni, és ezen felül a szerződésszegés esetére kikötött egyéb jogkövetkezmények is alkalmazásra kerülnek vele szemben.

Intézmények:

• Nemzeti Népegészségügyi és Gyógyszerészeti Központ (NNGYK)

Jogszabályok:

• 1997. évi CLIV. törvény az egészségügyről; érintett szakasz: 119. § (3) bekezdés
• 1997. évi XLVII. törvény az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és védelméről
• 1997. évi LXXXIII. törvény a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól; érintett szakasz: 30-38/C. §
• 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény végrehajtásáról; érintett szakasz: 1. § (4)-(4a), (10), 22. § (6)-(7) bekezdés, 23-24.§
• 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól
• 134/1999. (VIII. 31.) Korm. rendelet a járóbetegellátás keretében rendelt gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök és gyógyfürdőellátások árához nyújtott támogatások elszámolásáról és folyósításáról
• 96/2003. (VII. 15.) Korm. rendelet az egészségügyi szolgáltatás gyakorlásának általános feltételeiről, valamint a működési engedélyezési eljárásról
• 386/2016. (XII. 2.) Korm. rendelet az egészségbiztosítási szervekről
• 364/2010. (XII. 30.) Korm. rendelet az egészségügyi szolgáltatók gyógyszerrendelésének és kiszolgáltatásának értékeléséről, valamint a háziorvosi és gyógyszertári érdekeltségi rendszer kialakításáról
• 28/2015. (II. 25.) Korm. rendelet az Országos Gyógyszerészeti és Élelmezés-egészségügyi Intézetről
• 62/1997. (XII. 21.) NM rendelet az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezelésének egyes kérdéseiről
• 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről,
• az Európai Parlament és Tanács 2016/679 számú, a természetes személyeknek a személyes adatok kezelése tekintetében történő védelméről és az ilyen adatok szabad áramlásáról szóló rendelete (általános adatvédelmi rendelet)