FőoldalFelső menüSzakmánakEllenőrzésekEgészségügyi szakmai ellenőrzés

Tájékoztató az orvosszakmai ellenőrzésről

 

Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár Szakmai Ellenőrzésének hatáskörébe tartozik az OEP által az Egészségbiztosítási Alap terhére nyújtott, elszámolt, illetve igénybe vett, közfinanszírozott egészségügyi tevékenységek vizsgálata. Az ellenőrzési hatáskör kiterjed a biztosítottak, illetve ellátásra jogosultak, és az E. Alap terhére közfinanszírozott természetbeni egészségügyi szolgáltatást igénybevevők közvetlen ellenőrzésére is.

 

Az egészségügyi szakmai ellenőrzések legfontosabb célja az Egészségbiztosítási Alapból finanszírozott egészségügyi szolgáltatók közfinanszírozott szolgáltatás nyújtására kötött szerződéseiben foglaltak teljesítésének ellenőrzése. A jobb és hatékonyabb ellátás biztosítása egy olyan ellenőrzés mellett garantálható, amely valóban kiszűri az ellátórendszerből az anomáliákat a teljesség igényére törekedve és tükör módjára az érintettek felé visszamutatja.

Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) orvos- és gyógyszerészszakmai ellenőrzéseit országosan az Elemzési, Orvosszakértői és Szakmai Ellenőrzési Főosztály (EOSZEF) koordinálja. A helyszíni ellenőrzéseket a területi hivatalok munkatársai végzik. Az OEP éves országos ellenőrzési tervének összeállításakor arra törekszik, hogy országosan egységes szempontú és azonos szakmai feltételrendszerre épülő ellenőrzések legyenek, biztosítva az országosan egyenletes földrajzi lefedettséget, széles szakmai és szolgáltatói spektrumon.

2009-ben vezette be az OEP a bázis ellenőrzés fogalmát, amely szolgáltató típusonként meghatározza az érintett kör éves elvárt „átellenőrzöttségi” arányát. A bázis szintű ellenőrzési kategória bevezetésének elsődleges célja a finanszírozott egészségügyi szolgáltatók ellenőrzése során a folyamatos, „optikai” jelenlét biztosítása, mely lehetőséget teremt a szolgáltató és ellenőrző apparátus közötti fokozottabb együttműködésre.  Lényege egy országosan egységes, arányos ellenőrzési jelenlét biztosítása a különböző egészségügyi szolgáltatói szinteken (alapellátás, járó-, fekvőbeteg szakellátás, stb.).

Az OEP arra törekszik, hogy ne csupán az elemzések vagy a panaszok, közérdekű bejelentések kivizsgálása által látóterébe kerülő szolgáltatókhoz jusson el, hanem lehetőség szerint az összes szolgáltatói szegmensről, szakterületről legyen egy az ellenőrzés által kialakított minél reálisabb képe. Emellett a szolgáltatók számára is fontos szempont lehet, hogy közvetlenebb szakmai kapcsolatot tudnak kialakítani az ellenőrzés munkatársaival.

A vizsgálat alapvetően átvilágító, feltáró jellegű. Amennyiben az OEP ellenőrző munkatársai szabálytalanságot észlelnek, úgy szolgáltató-barát konzultációs jelleggel adnak javaslatot a hibás szokások, eljárások korrigálására, pontosabb működés kialakítására. A változtatásokat később utóellenőrzés keretében kontrollálják. A bázis ellenőrzés nem a szankcionálandó szabálytalanságok keresésére irányul, ezért nincs központilag meghatározott módszertana.

Az OEP 2013. évi jóváhagyott munkaterve szerint a finanszírozott egészségügyi szolgáltatók orvosszakmai ellenőrzésének leghangsúlyosabb része a területi hivatalokon keresztül elvégzett kibővített bázis ellenőrzés. A kibővítés azt jelenti, hogy a teljes szolgáltatói paletta legnagyobb finanszírozásban részesült 20%-ának 3 havi teljesítményét vizsgáltuk át, helyszíni ellenőrzéssel egybekötve. Az OEP az elméleti 20%-os „átellenőrzöttségi” arányt az ellátási események utóellenőrzésére rendelkezésre álló öt éves intervallum miatt célozta meg. 2013-ban a bázis ellenőrzés keretében ellenőrzésre kerülő egészségügyi szolgáltatók egy előre meghatározott, jól definiált kiválasztási módszertan szerint kerültek kijelölésre.

Az idei bázis ellenőrzések lezárultak, kiértékelésük folyamatban van.