Okirati bizonyítási eljárás

(2016.08.29.)

Az orvos az ellátását megelőzően ellenőrzi, hogy Ön szerepel-e az egészségbiztosítónál az ellátásra jogosultakról vezetett nyilvántartásban. Amennyiben a jogviszony-ellenőrzés nem „zöld” vagy „sárga lámpa” jelzést mutat, az orvosnál tájékoztatják Önt, hogy jogviszonya rendezése érdekében forduljon a fővárosi/megyei kormányhivatalhoz.

Amennyiben az ellenőrzés során a nyilvántartási rendszer visszajelzése nem egyezik meg az Ön által ismertekkel, akkor lehetősége van a jogviszonya tisztázása érdekében okirati bizonyítási eljárást kezdeményezni. Ha ennek során Ön okirattal valószínűsíti, hogy fennáll valamilyen biztosítási kötelezettséggel járó jogviszonya, akkor az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (a továbbiakban: OEP) nyilvántartásában egészségügyi szolgáltatásra jogosultként fogjuk szerepeltetni, amíg a nyilvántartás és az okirat tartalmának eltérését tisztázzák.

Az egészségbiztosítónál bejelentett jogviszonyát bárki ellenőrizheti ügyfélkapun (www.magyarorszag.hu) keresztül is.



Tartalom:

Milyen dokumentumok alkalmasak az egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság bizonyítására?

Mi történik az eljárás megindítása után?
Jogszabályok

 

Felhívjuk a figyelmét, hogy jelen tájékoztatónkban kizárólag az okirati bizonyításról olvashat, mely szervesen kapcsolódik a jogviszony rendezési eljáráshoz, ezért az általános szabályok megismerése érdekében kérjük, olvassa el a jogviszony rendezési eljárásról szóló tájékoztatónkat is.

 

Milyen dokumentumok alkalmasak az egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság bizonyítására?

Az eljárás során olyan okiratot lehet felhasználni, amely a biztosítotti vagy az egészségügyi szolgáltatásra jogosító jogviszonyt, jogosultságot valószínűsíti, így például:

  • igazolást a bejelentésről, illetve
  • az alábbi dokumentumokat

Munkaviszony esetén

  • a foglalkoztató igazolása a bejelentés teljesítéséről
  • munkaszerződés vagy kinevezési okirat és 3 hónapnál nem régebbi bérfizetési igazolás, írásos elszámolás

Szövetkezeti tag esetén

  • személyes közreműködést igazoló egyéb okmány (pl. közgyűlési, zárszámadási jegyzőkönyv, stb.)

Álláskeresési támogatásban részesülő esetén

  • állami foglalkoztatási szerv határozata: 
    • álláskeresési járadékra, illetve 
    • vállalkozói járadék megállapításáról szóló jogerős határozat

Foglalkoztatást helyettesítő támogatás

  • ellátást megállapító jogerős határozat 
  • folyósító szerv igazolása

Tanulószerződés alapján szakképző iskolai tanulmányokat folytató tanuló esetén

  • tanulószerződés 
  • iskolalátogatási igazolás, vagy gazdálkodó szervezet/egyéni vállalkozó és a tanuló között létrejött szerződés, ami a gyakorlati képzésre vonatkozik

Egyéni vállalkozó (kiegészítő tevékenységűnek nem minősülő egyéni vállalkozó) esetén

  • Érvényes T1041 jelű bejelentő és változás-bejelentő lapon történő bejelentés teljesítésének igazolása

Társas vállalkozó esetén

  • társas vállalkozás által kiállított igazolás, társasági szerződés, ha abban nevesítve van a tag; 
  • személyes közreműködést igazoló okirat pl.: közgyűlési határozat és a díjazás kifizetéséről szóló írásos elszámolás 
  • a T1041 jelű bejelentő és változás-bejelentő lapon történő bejelentés teljesítésének igazolása

Megbízási / vállalkozási jogviszony esetén

  • foglalkoztató igazolása 
  • megbízási/vállalkozási szerződés és a díjazás kifizetéséről szóló írásos elszámolás

Mezőgazdasági őstermelő esetén

  • a T1041 jelű bejelentő és változás-bejelentő lapon történő bejelentés teljesítésének igazolása

Táppénz, Csed, Gyed, baleseti táppénz folyósítása esetén

  • folyósító szerv igazolása; 
  • az ellátás folyósítását igazoló postai utalvány, vagy banki kivonat

Nyugdíj, nyugdíjszerű ellátás folyósítása esetén

  • az ellátást megállapító jogerős határozat; 
  • az ellátás folyósítását igazoló postai utalvány, vagy banki kivonat; 
  • előleget megállapító végzés és a folyósítási törzsszámot tartalmazó igazolás; 
  • a nyugdíjfolyósító szerv által kiadott igazolás

Gyes, Gyet esetén

  • folyósító szerv igazolása; 
  • ellátást megállapító jogerős határozat

Egészségkárosodási és gyermekfelügyeleti támogatás, ápolási díj folyósítása esetén esetén

  • folyósító szerv igazolása; 
  • ellátást megállapító jogerős határozat

Tanuló/hallgató esetén

  • érvényes diákigazolvány; 
  • iskolalátogatási igazolás és személyes okmány (külföldi esetén jogosultságát igazoló egyéb dokumentum pl.: nemzetközi szerződésen alapuló ösztöndíj megállapításáról szóló igazolás)

Megváltozott munkaképességű (50 %), egészségkárosodást szenvedett (40 %) személy esetén

  • a jogosultságot megalapozó munkaképesség-változást, vagy az egészségkárosodást megállapító szakvélemény vagy hivatal igazolása, hatósági bizonyítvány vagy határozat; 
  • önbejelentési kötelezettség teljesítését valószínűsítő okirat

Kiskorú esetén

  • lakcímkártya a magyarországi lakóhelyről; 
  • egyéb személyazonosságot igazoló okirat (pl.: születési anyakönyvi kivonat)

Szociálisan rászorult személy esetén

  • hatósági bizonyítvány az egészségügyi szolgáltatásra való szociális rászorultságról

Biztosítással/ egészségbiztosítási ellátási jogosultságot keletkeztető jogviszonnyal nem rendelkező belföldi személyek esetében

  • a kötelezettség bejelentéséről szóló, állami adóhatóság által érkeztetett/iktatott T1011-es bejelentőlap; 
  • a kötelezettség megállapításáról szóló adóhatósági határozat

Biztosítással/ egészségbiztosítási ellátási jogosultságot keletkeztető jogviszonnyal nem rendelkező külföldi személyek esetében

  • a megállapodás aláírt példánya, 
  • a járulék befizetését igazoló bizonylat


Mi történik az eljárás megindítása után?

Amennyiben Ön valószínűsíti biztosítási jogviszonya fennállását, az egészségbiztosító egészségügyi szolgáltatásra jogosító jogviszonya fennállásának tisztázásáig „zöldre állítja a lámpát”. Ez alapján az egészségügyi szolgáltató a jogviszonya ellenőrzése során rendezett jogviszony visszajelzést kap abban az esetben is, ha a jogviszony tisztázásához a bejelentésre kötelezettel szemben további adategyeztetés elvégzése szükséges.

A rendezetlen jogviszonnyal egészségügyi ellátást igénybe vevő személyek adatait az OEP átadja a Nemzeti Adó- és Vámhivatalnak (NAV). Az adatok alapján a bejelentési és járulékfizetési kötelezettség teljesítését az adóhatóság ellenőrzi. Amennyiben járulékfizetésre vonatkozó adatokat nem találnak, a NAV megkeresi az ügyfelet annak érdekében, hogy igazolja az egészségügyi szolgáltatásra való jogosultságát. Az egészségügyi szolgáltatásra jogosító alapjogviszony hiányában egészségügyi szolgáltatási járulékot kell fizetni. 


Jogszabályok