Jogviszony rendezési eljárás

(2016:08.19.)

Az orvos az ellátását megelőzően ellenőrzi, hogy Ön szerepel-e az egészségbiztosítónál az ellátásra jogosultakról vezetett nyilvántartásban. Amennyiben a jogviszony-ellenőrzés nem „zöld lámpa” jelzést mutat, erről az orvosnál tájékoztatják Önt. Fontos azonban, hogy ha a jogviszony ellenőrzés piros lámpát mutat, az orvos csupán a jogviszony nyilvántartásra hivatkozással ellátását nem utasíthatja vissza. Jogviszonya tisztázása érdekében a kormányhivatalhoz fordulhat.

Felhívjuk a figyelmet, hogy bárki ellenőrizheti az egészségbiztosítónál bejelentett jogviszonyát ügyfélkapun (www.magyarorszag.hu) keresztül is.

 

Tartalom:

Mi a jogviszony nyilvántartás?
Milyen eredménye lehet a jogviszony ellenőrzésének?
Mi az a jogviszony-rendezési eljárás?
Milyen módon kezdeményezhető a jogviszony rendezése?
Milyen dokumentumok alkalmasak a jogviszony rendezéséhez?
Mi történik, ha valaki nem kezdeményezi a jogviszonya rendezését?
Jogszabályok

 

Mi a jogviszony nyilvántartás?

Az egészségbiztosítás keretében orvosi ellátást nyújtó egészségügyi szolgáltatók az ellátást megelőzően on-line módon, TAJ alapján megvizsgálják, hogy az Országos Egészségbiztosítási Pénztárnak (a továbbiakban: OEP) az ellátásra jogosultakról vezetett nyilvántartásába be van-e jelentve a beteg, rendezett-e a jogviszonya. 

A rendezett jogviszony azt jelenti, hogy biztosítotti, vagy a kizárólag egészségügyi ellátásra jogosító alap jogviszonyban áll valaki, és ez szerepel is az egészségbiztosító jogosultakról vezetett nyilvántartásában. 

Az ellátásra jogosító jogviszonyokról az OEP közhiteles nyilvántartást vezet. A biztosítottak a foglalkoztatók bejelentése alapján, más jogosultak pedig egyéb, a bejelentésükre kötelezett szerv bejelentése alapján kerülnek be az egészségbiztosító jogviszony-nyilvántartási rendszerébe. 

 

Milyen eredménye lehet a jogviszony ellenőrzésének?

A jogviszony-ellenőrzés során az OEP informatikai rendszere az alábbi jelzéseket adhatja az egészségügyi szolgáltatónak a beteg jogviszonyával összefüggésben:

  • „ZÖLD lámpa” - TAJ érvényes, jogviszonya rendezett,
  • „PIROS lámpa” - TAJ érvényes, jogviszonya rendezetlen; 

A jogviszony rendezetlensége esetén az egészségügyi szolgáltató nem tagadhatja meg az OEP által finanszírozott ellátás nyújtását és nem téríttetheti meg a beteggel az ellátás költségét sem. A szolgáltató köteles az OEP honlapjáról letöltött értesítő átadásával tájékoztatást adni a betegnek a jogviszony rendezetlenségéről. 

  • „KÉK lámpa” - Külföldön biztosított, a TAJ átmenetileg érvénytelen; 

A TAJ átmenetileg érvénytelenítésre került, mert azt jelentették be az egészségbiztosítóhoz, hogy külföldön létesített biztosítási jogviszonyt.

A „Kék lámpa” jelzés mellett az egészségbiztosítás keretében nyújtott ellátás TAJ kártyával nem vehető igénybe. Az ellátások igénybevételére Magyarországon a külföldi biztosító által kiállított EU kártyával, vagy azzal egyenértékű formanyomtatvánnyal van lehetőség. A TAJ akkor lesz újra érvényes, ha a külföldi biztosítási jogviszony megszűnt, és azt be is jelentették az egészségbiztosítóhoz.

  • „BARNA lámpa” - TAJ egyéb okból érvénytelen 

Az egészségügyi szolgáltatások csak térítés mellett vehetők igénybe. A TAJ érvényességének rendezését a kormányhivatalnál kezdeményezheti.

  • „SÁRGA lámpa” - TAJ érvényes, de korlátozott egészségügyi szolgáltatásokra jogosult;

A lámpa azt jelzi, hogy a beteg az egészségbiztosítóval kötött megállapodás alapján jogosult egészségügyi szolgáltatásra, ezért – a sürgősségi fogászati ellátás kivételével – nem jogosult fogászati ellátásra, külföldi gyógykezelésre, illetve a transzplantációs várólistára sem kerülhet fel. 

A megállapodás alapján egészségügyi szolgáltatás - a sürgősségi ellátás kivételével - a megállapodás megkötését követő huszonnegyedik hónap első napjától jár, kivéve, ha a megállapodás megkötésével egyidejűleg az előírt járulék befizetése visszamenőleg huszonnégy hónapra megtörtént.

 

A lakóhelye vagy tartózkodási helye szerint illetékes fővárosi/megyei kormányhivatal (egészségbiztosítási pénztári feladatait ellátó osztály) elérhetőségének megadásához kérem, adja meg lakóhelyének, vagy a tartózkodási helyének irányítószámát:

 

Mi az a jogviszony-rendezési eljárás?

Amennyiben a jogviszony-ellenőrzés nem „sárga” vagy „zöld lámpa” jelzést mutat, erről az orvosnál tájékoztatják Önt. A jogviszonya rendezését elektronikus úton az ügyfélkapun keresztül, illetve közvetlenül a kormányhivatalnál kezdeményezheti.

A jogviszonya rendezésére irányuló eljárás alapján az eljáró hatóságok egymást közt, vagy a bejelentésre köteles szerv megkeresésével tisztázzák az adateltérés okát.

A jogviszony igazolás típusától függően az egészségbiztosítási szerv a bejelentésre kötelezettet felszólítja a bejelentés teljesítésének igazolására. Amennyiben az eljárás során a bejelentésre kötelezett felszólítására kerül sor, annak teljesítése a 21 napos ügyintézési időbe nem számít be.

A bejelentésre kötelezett bejelentését követően az egészségbiztosítási szerv értesíti az ügyfelet a jogviszony rendezés eredményéről.

 

Milyen módon kezdeményezhető a jogviszony rendezése?

A jogviszony rendezési eljárást az ügyfél a saját adatai vonatkozásában elektronikus úton az ügyfélkapun keresztül, továbbá személyesen vagy meghatalmazottja útján, illetve postai úton kezdeményezheti a fővárosi/megyei kormányhivatalnál. 

A kormányhivatalokról bővebb tájékoztatást a kormányhivatalok honlapján (www.kormanyhivatal.hu) találhat

A lakóhelye vagy tartózkodási helye szerint illetékes fővárosi/megyei kormányhivatal (egészségbiztosítási pénztári feladatait ellátó osztály) elérhetőségének megadásához kérem, adja meg lakóhelyének, vagy a tartózkodási helyének irányítószámát:

Elektronikus úton a kormányzati portál ügyfélkapuján (www.magyarorszag.hu) keresztül kezdeményezheti jogviszonya rendezését az OEP jogviszony nyilvántartás szolgáltatása segítségével. Amennyiben Önnek még nincs ügyfélkapus regisztrációja, úgy az ügyfélkapus regisztrációról a kormányzati portálon kaphat bővebb tájékoztatást. 

 

Milyen dokumentumok alkalmasak a jogviszony rendezésére?

A hatósági eljárás indításához az alábbi dokumentumok szükségesek:

  • személyazonosításra alkalmas igazolvány [személyazonosító igazolvány (ideértve az ideiglenes személyi igazolványt is), érvényes útlevél, kártyaformátumú vezetői engedély]
  • lakcímkártya,
  • meghatalmazás, amennyiben nem az igénylő jár el az ügyben,
  • valamint az egészségbiztosító nyilvántartásából hiányzó jogviszony fennállásának valószínűsítésére alkalmas dokumentumok.


A fennálló jogviszony igazolásához felhasználható: 

Az eljárás során minden közokiratot, teljes bizonyító erejű magánokiratot fel lehet használni, amely az egészségbiztosítási jogosultságot megalapozó jogviszonyt, jogosultságot valószínűsíti, így pl.:

  • a foglalkoztató vagy a bejelentésre kötelezett szerv által kiadott igazolás a bejelentés teljesítéséről,
  • az állami adóhatóság által érkeztetett/iktatott bejelentőlap, (T1041, T1011)
  • munkaszerződés, vagy kinevezési okirat, és 3 hónapnál nem régebbi bérfizetési igazolás, írásos elszámolás,
  • diákigazolvány, iskolalátogatási igazolás/hallgatói jogviszony igazolás, vagy gazdálkodó szervezet/egyéni vállalkozó és a tanuló között létrejött szerződés, ami a gyakorlati képzésre vonatkozik,
  • határozat a nyugdíj vagy a rehabilitációs ellátás folyósításról,
  • hatósági bizonyítvány az egészségügyi szolgáltatásra való szociális rászorultságról,
  • kormányhivatal igazolása a folyósított ellátásról (pl. GYES, GYET)

 

Mi történik, ha valaki nem kezdeményezi a jogviszonyának rendezését? 

A rendezetlen jogviszonnyal egészségügyi ellátást igénybe vevő személyek adatait az OEP átadja a Nemzeti Adó- és Vámhivatalnak (NAV). Az adatok alapján a bejelentési és járulékfizetési kötelezettség teljesítését az adóhatóság ellenőrzi. Amennyiben járulékfizetésre vonatkozó adatokat nem találnak, a NAV megkeresi az ügyfelet annak érdekében, hogy igazolja az egészségügyi szolgáltatásra való jogosultságát. Az egészségügyi szolgáltatásra jogosító alap jogviszony hiányában egészségügyi szolgáltatási járulékot kell fizetni. 

A megkeresés eredménytelensége esetén az egészségügyi szolgáltatási járulékot az adóhatóság hivatalból előírja.


Jogszabályok: