Tartalom:

Mi a jogviszony nyilvántartás?
Milyen eredménye lehet a jogviszony ellenőrzésének?
Mi az a jogviszony-rendezési eljárás?
Milyen módon kezdeményezhető a jogviszony rendezése?
Milyen dokumentumok alkalmasak a jogviszony rendezéséhez?
Mi történik, ha valaki nem kezdeményezi a jogviszonya rendezését?
Jogszabályok

Mi a jogviszony nyilvántartás?

Az egészségbiztosítás keretében orvosi ellátást nyújtó egészségügyi szolgáltatók az ellátást megelőzően on-line módon, TAJ alapján megvizsgálják, hogy a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelőnek (a továbbiakban: NEAK) az ellátásra jogosultakról vezetett nyilvántartásába be van-e jelentve a beteg, rendezett-e a jogviszonya.

A rendezett jogviszony azt jelenti, hogy biztosítotti, vagy kizárólag egészségügyi ellátásra jogosító alap jogviszonyban áll valaki, és ez szerepel is az egészségbiztosító jogosultakról vezetett nyilvántartásában.

Az ellátásra jogosító jogviszonyokról a NEAK közhiteles nyilvántartást vezet. A biztosítottak a foglalkoztatók bejelentése alapján, más jogosultak pedig egyéb, a bejelentésükre kötelezett szerv bejelentése alapján kerülnek be az egészségbiztosító jogviszony-nyilvántartási rendszerébe.

Milyen eredménye lehet a jogviszony ellenőrzésének?

A jogviszony-ellenőrzés során a NEAK informatikai rendszere az alábbi jelzéseket adhatja az egészségügyi szolgáltatónak a beteg jogviszonyával összefüggésben:

  • „ZÖLD lámpa” - TAJ érvényes, jogviszonya rendezett,
  • „PIROS lámpa” - TAJ érvényes, jogviszonya rendezetlen;

A jogviszony rendezetlensége esetén az egészségügyi szolgáltató nem tagadhatja meg az Egészségbiztosítási Alapból finanszírozott ellátás nyújtását és nem téríttetheti meg a beteggel az ellátás költségét sem. A szolgáltató köteles a NEAK honlapjáról letöltött értesítő átadásával tájékoztatást adni a betegnek a jogviszony rendezetlenségéről.

  • „KÉK lámpa” - Külföldön biztosított, a TAJ átmenetileg érvénytelen;

A TAJ átmenetileg érvénytelenítésre került, mert azt jelentették be az egészségbiztosítóhoz, hogy külföldön létesített biztosítási jogviszonyt.

A „Kék lámpa” jelzés mellett az egészségbiztosítás keretében nyújtott ellátás TAJ kártyával nem vehető igénybe. Az ellátások igénybevételére Magyarországon a külföldi biztosító által kiállított EU kártyával, vagy azzal egyenértékű formanyomtatvánnyal van lehetőség. A TAJ akkor lesz újra érvényes, ha a külföldi biztosítási jogviszony megszűnt, és azt be is jelentették az egészségbiztosítóhoz.

A külföldön létrejött/megszűnt biztosítás bejelentésével kapcsolatos további információt itt kaphat.

  • „BARNA lámpa” - TAJ egyéb okból érvénytelen

Az egészségügyi szolgáltatások csak térítés mellett vehetők igénybe. A TAJ érvényességének rendezését a kormányhivatalnál kezdeményezheti.

A jogszabály különbséget tesz az egyéb okból érvénytelen barna lámpa (pl. külföldre telepedett) és a NAV járuléktartozás miatt barna lámpaszínek között.

NAV járuléktartozás miatt érvénytelen TAJ számú beteg ellátásakor:

  • sürgősségi ellátás esetén: a miniszteri rendelet alapján azt az összeget fogják Önnek kiszámlázni, melyet a közfinanszírozott egészségügyi szolgáltató érvényes TAJ szám esetén kapott volna a NEAK-tól, de ez az összeg ellátási esetenként nem lehet több mint 750.000 Ft, azaz Hétszázötvenezer forint,
  • tervezett ellátás esetében: az egészségügyi szolgáltató által meghatározott díjszabályzatban rögzített összegek kerülnek kiszámlázásra.

A közhiteles nyilvántartás számára a NAV elektronikus adatszolgáltatás során olyan jelzést küld, miszerint a járulékfizetésre kötelezett tartozása meghaladja a hat havi összeget. Ezen jelzés alapján a NEAK érvényteleníti a TAJ számot az egészségügyi szolgáltatások igénybevétele vonatkozásában , és így ezen időszak alatt nem jogosult térítésmentes ellátásra a személy. A NAV járuléktartozás miatt érvénytelenített TAJ szám csak a NAV újabb –járuléktartozás rendezését követő –jelzése alapján kerülhet újraérvényesítésre.

Az egyéb okból érvénytelen barna lámpa esetén mind a sürgősségi, mind pedig a tervezett ellátás igénybevételekor az egészségügyi szolgáltató díjszabályzatában rögzített összegek az irányadóak.

  • „SÁRGA lámpa” - TAJ érvényes, de korlátozott egészségügyi szolgáltatásokra jogosult;

A lámpa azt jelzi, hogy a beteg az egészségbiztosítóval kötött megállapodás alapján jogosult egészségügyi szolgáltatásra, ezért – a sürgősségi fogászati ellátás kivételével – nem jogosult fogászati ellátásra, külföldi gyógykezelésre, illetve a transzplantációs várólistára sem kerülhet fel.

A megállapodás alapján egészségügyi szolgáltatás - a sürgősségi ellátás kivételével - a megállapodás megkötését követő huszonnegyedik hónap első napjától jár, kivéve, ha a megállapodás megkötésével egyidejűleg az előírt járulék befizetése visszamenőleg huszonnégy hónapra megtörtént.

A legközelebbi kormányhivatal elérhetőségének megadásához kérjük, adja meg lakóhelyének, vagy tartózkodási helyének irányítószámát:

Mi az a jogviszony-rendezési eljárás?

Amennyiben a jogviszony-ellenőrzés nem „sárga” vagy „zöld lámpa” jelzést mutat, erről az orvosnál tájékoztatják Önt. A jogviszonya rendezését elektronikus úton az ügyfélkapun keresztül, illetve közvetlenül a kormányhivatalnál kezdeményezheti.

A jogviszonya rendezésére irányuló eljárás alapján az eljáró hatóságok egymást közt, vagy a bejelentésre köteles szerv megkeresésével tisztázzák az adateltérés okát.

A jogviszony igazolás típusától függően az egészségbiztosítási szerv a bejelentésre kötelezettet felszólítja a bejelentés teljesítésének igazolására.

A bejelentésre kötelezett bejelentését követően az egészségbiztosítási szerv értesíti az ügyfelet a jogviszony rendezés eredményéről.

Milyen módon kezdeményezhető a jogviszony rendezése?

A jogviszony rendezési eljárást az ügyfél a saját adatai vonatkozásában elektronikus úton az ügyfélkapun keresztül, továbbá személyesen vagy meghatalmazottja útján, illetve postai úton kezdeményezheti a kormányhivatalnál. A jogviszonyrendezés hatósági eljárás. Az ügyintézési határidő -jogszabályi rendelkezés alapján –legfeljebb 60 nap.

A kormányhivatalokról bővebb tájékoztatást a kormányhivatalok honlapján (www.kormanyhivatal.hu) találhat

A legközelebbi kormányhivatal elérhetőségének megadásához kérjük, adja meg lakóhelyének, vagy tartózkodási helyének irányítószámát:

Elektronikus úton a kormányzati portál ügyfélkapuján (www.magyarorszag.hu) keresztül kezdeményezheti jogviszonya rendezését a NEAK jogviszony nyilvántartás szolgáltatása segítségével. Amennyiben Önnek még nincs ügyfélkapus regisztrációja, úgy az ügyfélkapus regisztrációról a kormányzati portálon kaphat bővebb tájékoztatást.

Milyen dokumentumok alkalmasak a jogviszony rendezésére?

A hatósági eljárás indításához az alábbi dokumentumok szükségesek:

  • személyazonosításra alkalmas igazolvány [személyazonosító igazolvány (ideértve az ideiglenes személyi igazolványt is), érvényes útlevél, kártyaformátumú vezetői engedély]
  • lakcímkártya,
  • meghatalmazás, amennyiben nem az igénylő jár el az ügyben,
  • valamint az egészségbiztosító nyilvántartásából hiányzó jogviszony fennállásának valószínűsítésére alkalmas dokumentumok.

A fennálló jogviszony igazolásához felhasználható:

Az eljárás során minden közokiratot, teljes bizonyító erejű magánokiratot, valamint minden más erre alkalmas további bizonyítási eszközt fel lehet használni, amely az egészségbiztosítási jogosultságot megalapozó jogviszonyt, jogosultságot valószínűsíti, így pl.:

  • a foglalkoztató vagy a bejelentésre kötelezett szerv által kiadott igazolás a bejelentés teljesítéséről,
  • az állami adóhatóság által érkeztetett/iktatott bejelentőlap, (T1041, T1011)
  • munkaszerződés, vagy kinevezési okirat, és 3 hónapnál nem régebbi bérfizetési igazolás, írásos elszámolás,
  • diákigazolvány, iskolalátogatási igazolás/hallgatói jogviszony igazolás, vagy gazdálkodó szervezet/egyéni vállalkozó és a tanuló között létrejött szerződés, ami a gyakorlati képzésre vonatkozik,
  • határozat a nyugdíj vagy a rehabilitációs ellátás folyósításról,
  • hatósági bizonyítvány az egészségügyi szolgáltatásra való szociális rászorultságról,
  • igazolás a folyósított ellátásról (pl. GYES, GYET)

Mi történik, ha valaki nem kezdeményezi a jogviszonyának rendezését?

A rendezetlen jogviszonnyal egészségügyi ellátást igénybe vevő személyek adatait a NEAK átadja a Nemzeti Adó- és Vámhivatalnak (NAV). Az adatok alapján a bejelentési és járulékfizetési kötelezettség teljesítését az adóhatóság ellenőrzi. Amennyiben járulékfizetésre vonatkozó adatokat nem találnak, a NAV megkeresi az ügyfelet annak érdekében, hogy igazolja az egészségügyi szolgáltatásra való jogosultságát. Az egészségügyi szolgáltatásra jogosító alap jogviszony hiányában egészségügyi szolgáltatási járulékot kell fizetni.

A megkeresés eredménytelensége esetén az egészségügyi szolgáltatási járulékot az adóhatóság hivatalból előírja.

Jogszabályok: