2020. július hó 1. napjával hatályba lépett a társadalombiztosítás ellátásaira jogosultakról, valamint ezen ellátások fedezetéről szóló 2019. évi CXXII. törvény, amely egy egységes, törvényi szintű szabályozási keretet biztosít az Egészségbiztosítási Alap terhére igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások jogosultsági kérdéseiben is.
Az egészségügyi ellátórendszert érintő jelentős változás, hogy a természetbeni egészségügyi ellátások csak abban az esetben vehetőek igénybe a betegek által térítésmentesen, ha biztosítási jogviszonyuk rendezett.
Abban az esetben, amennyiben az ellátást igénybe venni szándékozó egyéni járulékfizetésre kötelezett személy nem tesz eleget járulékfizetési kötelezettségének, és így több mint hat havi tartozása keletkezik, a NEAK a Nemzeti Adó és Vámhivatal (NAV) adatszolgáltatása alapján érvényteleníti a TAJ számot, azaz az ellátandó személy online jogviszony ellenőrzése során „N” barna jelzés érkezik válaszként. Ők, mint minden egyébként barna lámpaszínnel rendelkező személy, az egészségügyi szolgáltatásokat csak térítés ellenében vehetik igénybe. Ugyanakkor az „N” kódú személyek esetében – a többi TAJ kijelzéstől eltérően – más elszámolási szabályok irányadóak.
Érvénytelen TAJ számot jelentő lámpaszínek és kódjaik:
KÉK lámpaszín, „K” kód: külföldi biztosító által biztosított személyek, akik TAJ száma a külföldi biztosítás időtartamára érvénytelen. Ők a külföldi biztosító által kiállított jogosultságigazolással pl. EU Kártya, S2 nyomtatvány felmutatásával térítés nélkül vehetik igénybe az ellátást, melyet a NEAK felé „0E” térítési kategóriában kell jelenteni. Jogosultságigazolás nélkül az intézmény saját térítési díjszabályzatában meghatározott összeget kötelesek fizetni az ellátásért, melyet a NEAK felé „04” térítési kategóriában kell jelenteni.
Barna lámpaszín, „B” kód: egyéb okból érvénytelen jogviszonyt jelent, mely esetben az intézmény saját térítési díjszabályzatában meghatározott összeget kötelesek fizetni az ellátásért, melyet a NEAK felé „04” térítési kategóriában kell jelenteni. Ilyen személyek lehetnek pl. a más országban letelepedett magyar állampolgárok, akik a magyar lakóhelyüket megszüntették, vagy akik még nem szereztek jogosultságot a biztosítási jogviszony létesítésére, vagy azon külföldi munkavállalók, akiknek a magyarországi munkavégzése és ezzel a jogviszonya megszűnt.
Barna lámpaszín, „N” kód: 2020. július 1. napjától a NAV az egészségügyi szolgáltatási járulékfizetésre kötelezett személyek által teljesített járulék befizetést külön tartja számon, és ha az elmaradás a hat havi összeget meghaladja, úgy – jogszabályi rendelkezés alapján – jelzést küld erről a tényről a NEAK-nak. Az érvénytelenítés kódja „N”, azaz érvénytelen NAV járuléktartozás miatt.
Esetükben a sürgősségi ellátás igénybevétele során az ellátás térítési díját NEM az intézmény saját térítési szabályzata alapján kell meghatározni, hanem az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló 9/1993. (IV.2.) NM rendeletben meghatározott díjtételek alapján kell meghatározni azt a díjat, amelyet egyébként a NEAK alapdíjon fizetett volna az ellátásért. Fontos az is, hogy ez az összeg a Magyarország területén tartózkodó, egészségügyi szolgáltatásra a társadalombiztosítás keretében nem jogosult személyek egészségügyi ellátásának, valamint az egészségügyi szolgáltatás biztosítására kötött megállapodás egyes szabályairól szóló 28/2020. (VIII.19.) EMMI rendelet 2. § (2) bekezdése értelmében ellátási esetenként nem haladhatja meg 750.000.- Ft, azaz hétszázötvenezer forintot. Az ellátásokat a NEAK felé szintén „04” térítési kategóriában kell jelenteni.
A fentiek alkalmazása során egy ellátási esetnek egy finanszírozási esetet kell tekinteni. Fontos az is, hogy a beteg általi fenti módon történő térítési kötelezettség csak a sürgős szükség körébe tartozó esetekre vonatkozik, azaz azokra az ellátásokra, amelynek elmaradása esetén a beteg közvetlen életveszélybe kerülne, illetve súlyos vagy maradandó egészségkárosodást szenvedne (az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény 3. § i) pont). Az így igénybevett ellátások díja akkor sem igényelhető vissza, ha az ellátott utóbb elmaradt járulékfizetési kötelezettségének eleget tesz.
Az ellátott személy jogosultságát minden esetben az ellátás igénybevételét megelőzően kell ellenőrizni (fekvőbeteg-szakellátás esetén a felvétel napján, de legkésőbb a felvételt követő első munkanapon) és figyelembe venni. E napi állapot szerint kell megállapítani, hogy a beteg az ellátást térítés ellenében vagy az E. Alap terhére jogosult igénybe venni. Amennyiben az ellátás során válik jogviszonya érvényessé, akkor is az ellátás kezdő napján érvényes állapotot kell figyelembe venni, tekintettel arra, hogy a tartozás utólagos megfizetése nem eredményezi a TAJ szám visszamenőleges érvényességét. Amennyiben az ellátás során válik a jogviszony érvénytelenné, akkor is az ellátás kezdetekor érvényes jogviszonyt kell figyelembe venni, még abban az esetben is, amennyiben az ellátás több hónapig tart.
Az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól szóló 43/1999.(III.3.) Korm. rendelet (továbbiakban: KR) 2021. május 27. napjától hatályos módosításának megfelelően az „N” kódú érvénytelen jogviszonnyal rendelkező személyek részére sürgős szükség miatt nyújtott ellátások 750.000,- Ft feletti részét (ellátási díj különbözete) a NEAK finanszírozza.
Az ellátási díj különbözetének finanszírozási igényét az egészségügyi szolgáltatónak külön jeleznie nem kell, az ellátásra vonatkozó teljesítményjelentési szabályokra és az ellátási díj különbözetének megállapítására a KR-ben foglaltak irányadóak.
Fontos változás továbbá, hogy az ellátott által megfizetendő térítési díjra vonatkozóan „S” térítési kategóriában az ellátás nem jelenthető finanszírozásra.
A NAV járuléktartozás miatt barna lámpaszínt (N) kapó személyek által igénybevett tervezett, azaz nem sürgősségi ellátások díja megegyezik az egyéb okból barna lámpa színt kapó személyekével, azaz azt az intézményi térítési díjszabályzat szerint díj mértékével egyezően kell a betegnek megtéríteni, és a szolgáltatónak a NEAK felé „04” térítési kategóriában jelenteni.
Az alapellátás területén a betegszállítás és halottszállítás, védőnő, otthoni szakápolás, hospice és az egyéb alapellátásokhoz kapcsolódóan egységes díjaszabás nem kerül meghatározása.
A háziorvosi, háziorvosi ügyeleti, illetve a fogászati ellátás során előforduló sürgősségi ellátások esetében az alábbi egységes díjszabályzat alkalmazandó.A háziorvosi és háziorvosi ügyeleti ellátás területén az egy sürgősségi esetre 3 100 Ft térítési díj, a háziorvosi ügyeletben egy sürgősségi ellátási esetre 9 500 Ft térítési díj került meghatározásra.
A fogászati alap- és szakellátás esetében, a térítési díj meghatározásánál a finanszírozó által az egészségügyi szolgáltató részére megküldött utolsó teljesítmény-elszámolásnál alkalmazott pont-forint értéket kell figyelembe venni.
Fogászati sürgősségi ellátásnak minősül a kötelező egészségbiztosítás keretében igénybe vehető fogászati ellátásról szóló 48/1997. (XII. 17.) NM rendelet 2. számú melléklete alapján
- Fogak friss baleseti sérüléseinek primer ellátása (replantatio, sínezés, gyógyszeres kötés, extractio).
- Acut odontogen gyulladások ellátása (trepanatio, extractio).
- Ostitis alveolaris, pericoronitis konzervatív kezelése.
- Intraoralisan elhelyezkedő odontogen tályog megnyitása.
- Nyelést vagy/és légzést akadályozó idegentest eltávolítása.
- A szájnyálkahártya és az ajak akut gyulladásos megbetegedéseinek gyógyszeres ellátása.
- Acut mandibula luxatio repositioja.
- Frissen tört állcsont nyugalomba helyezése.
- Trigeminus neuralgiás roham helyi érzéstelenítéssel történő csillapítása.
- Bármilyen eredetű szájüregi vagy szájüreg környéki vérzés csillapítása (tampon, fedőkötés, véralvadást fokozó gyógyszerek helyi alkalmazása, sutura).
Budapest, 2021. augusztus 09.
Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő