Tartalom:

Milyen ellátás vehető igénybe a közgyógyellátási igazolvánnyal?
Mit kell tudni a gyógyszerkeretről?
Ki rendelhet közgyógyellátás jogcímen?
Hogyan történik a közgyógyellátással rendelt ...
Jogszabályok

Milyen ellátás vehető igénybe a közgyógyellátási igazolvánnyal?

Közgyógyellátási igazolvánnyal – főszabály szerint – térítésmentesen jogosult a társadalombiztosítási támogatásba befogadott gyógyító ellátásokra, azaz:

  • gyógyszerkerete erejéig a tb támogatással rendelhető gyógyszerekre, tápszerekre,
  • egyes, jogszabályban (a biztonságos és gazdaságos gyógyszer- és gyógyászatisegédeszköz-ellátás, valamint a gyógyszerforgalmazás általános szabályairól szóló 2006. évi XCVIII. tv 35. § (6) meghatározott gyógyászati segédeszközökre, ideértve a protetikai és fogszabályozó eszközöket is,
  • a gyógyászati segédeszközök (ideértve a protetikai és fogszabályozó eszközöket is) javítására és kölcsönzésére a közfinanszírozás alapjául elfogadott ár erejéig, továbbá
  • az orvosi rehabilitáció céljából igénybe vehető gyógyászati ellátásokra a közfinanszírozás alapjául elfogadott ár erejéig (pl. gyógyfürdő ellátás).

Gyógyszer

Közgyógyellátás keretében a társadalombiztosítási támogatásba befogadott gyógyszerek megvásárlása során a beteg által fizetendő térítési díjhoz vehető igénybe hozzájárulás. A gyógyszerek térítési díjához nyújtott hozzájárulás a járási hivatal által megállapított, az elismerhető gyógyszerköltségen alapuló gyógyszerkerethez igazodik, amelyekről részletesen azok nevére kattintva, vagy jelen tájékoztatóban lent található tájékoztatás.

Gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás

Gyógyászati segédeszköz

A gyógyászati segédeszköz és a rehabilitációs gyógyászati ellátás térítési díjához a közgyógyellátás keretében nyújtott támogatás az ún. közfinanszírozás alapjául elfogadott árhoz igazodik, az ellátások a közfinanszírozás alapjául elfogadott ár erejéig térítésmentesek.

Gyógyászati segédeszközök esetén a közfinanszírozás alapjául a NEAK által elfogadott ártól a forgalmazó/gyógyszertár nem térhet el, így a közgyógyellátás jogcímén kiváltott gyógyászati segédeszközökért térítési díj a biztosítottól nem kérhető.

A közgyógyellátás keretében rendelhető gyógyászati segédeszközök körét a NEAK a tb támogatás megállapítására irányuló hatósági eljárás során határozza meg, és honlapján („Társadalombiztosítási támogatással rendelhető és kiszolgálható gyógyászati segédeszközök teljes körének érvényes listája” cím alatt „K” jelzéssel jelölt eszközök) közzéteszi. Egyes gyógyászati segédeszközök nem rendelhetők közgyógyellátással, ezek ún. funkcionális csoportjait a 14/2007. (III.14.) EüM. rendelet 17. számú melléklete sorolja fel, illetve a közgyógyellátásba vonható gyógyászati segédeszközökre vonatkozó feltételeket a 2006. évi XCVIII. törvény 35. § (6) bekezdése határozza meg.

Ha a közgyógyellátás jogcímen rendelhető eszközök köre változik a vény felírása és kiváltása közti időben, akkor a közgyógyellátás jogcímen felírt, de ki nem váltott gyógyászati segédeszköz tekintetében a beteg kérésére az új lista alkalmazását megelőző napon hatályos, közgyógyellátás keretében rendelhető gyógyászati segédeszközök körét tartalmazó lista irányadó. Erről a lehetőségről a gyógyászati segédeszköz kiszolgáltatója köteles a beteget előzetesen tájékoztatni.

A közgyógyellátásra jogosultak részére közgyógyellátás jogcímen rendelt gyógyászati segédeszközök javítása - ha tb támogatással javítható - térítésmentes. Közgyógyellátás jogcímén térítésmentesen rendelt és kiszolgált gyógyászati segédeszköz kihordási időn belül történő meghibásodása esetén a javítás közgyógyellátásra jogosultak részére térítésmentes akkor is, ha a javítás időpontjában az eszköz már nem támogatott, illetve nem szolgálható ki közgyógyellátás jogcímén.

Gyógyászati ellátás

A fürdőgyógyászati ellátások szolgáltatási díja (ára) vonatkozásában a jogszabályok nem tartalmaznak korlátot, ezért felhívjuk a figyelmet, hogy ha az ellátást nyújtó szolgáltató a közfinanszírozás alapjául elfogadott áron felül, annál drágábban nyújtja az ellátást, akkor a közfinanszírozás alapjául elfogadott áron felüli árat, mint térítési díjat a közgyógyellátási igazolvánnyal rendelkező betegnek is meg kell fizetnie.

Mit kell tudni a gyógyszerkeretről?

Mi a gyógyszerkeret? Milyen gyógyszerkeretek kapcsolódnak a közgyógyellátási igazolványhoz?

A közgyógyellátás során a gyógyszerek árához nyújtott támogatás összege a gyógyszerkeret erejéig korlátozva van. A gyógyszerkeret tehát az az összeg, amelyben egy-egy jogosult számára korlátozták a gyógyszer térítési díjához nyújtott hozzájárulás összegét.

Felhívjuk a figyelmet, hogy a 100 %-ban támogatott gyógyszerek után fizetendő ún. dobozdíjat is a gyógyszerkeret összegéből vonják le.

A gyógyszerkeret az elismerhető gyógyszerköltséghez igazodik, összegét a közgyógyellátásra jogosultságról rendelkező határozat állapítja meg.

A gyógyszerkeret a rendszeres gyógyszerszükséglet támogatását szolgáló egyéni gyógyszerkeretből (havi gyógyszerkeret) és az akut megbetegedésből eredő gyógyszerszükséglet támogatását szolgáló eseti keretből (éves gyógyszerkeret) áll.

A gyógyszerkeret (egyéni és eseti keret is) egy évre (jogosultsági év) szól, amit a NEAK bocsát a jogosult rendelkezésére.

Felhívjuk a figyelmet, hogy a megállapított gyógyszerkeret készpénzben nem vehető igénybe, az kizárólag a térítési díj elszámolására használható fel.

Egyéni gyógyszerkeret

Az egyéni gyógyszerkeret három havonta, egyenlő részletekben – első alkalommal a közgyógyellátásra jogosultság kezdő időpontjával – nyílik meg. A három hónapos tárgyidőszakban megmaradt összeg görgethető, vagyis, – a jogosultsági éven belül –- a következő három hónapos tárgyidőszakra vonatkozó gyógyszerkeret összegét növeli.

Felhívjuk a figyelmet, hogy a gyógyszerkeret akkor is egy évre szól, ha a közgyógyellátási jogosultságot 2 évre állapították meg, ezért az első évre megnyitott keretből fel nem használt összeg nem vihető át a következő jogosultsági évre.

Egyéni gyógyszerkeretet kizárólag havi 1.000,- Ft feletti gyógyszerköltség esetén lehet megállapítani, felső határa pedig jelenleg nem lehet több havi 12.000,- Ft-nál.

Eseti gyógyszerkeret

Az eseti keret összegét nem az eljáró hatóságok határozzák meg, hanem a tárgyévben beadott kérelmek vonatkozásában a költségvetési törvény. Ennek összege jelenleg 6.000,- forintban került meghatározásra.

Az eseti keret összegét a NEAK a jogosultság kezdő időpontjával nyitja meg, a két évre megállapított jogosultság esetén is évente, a jogosultság kezdő időpontjával, illetve az attól számított egy év elteltével.

Amennyiben a közgyógyellátásra jogosult személy részére egyéni gyógyszerkeret nem kerül megállapításra, a gyógyszerkeret megegyezik az eseti kerettel.

Mi a gyógyszerköltség és a gyógyító ellátás költsége?

A gyógyító ellátások (gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás) költségének meghatározása során a kérelemhez csatolt háziorvosi igazoláson szereplő, figyelembe vehető gyógyító ellátásokat kell alapul venni. Az elismerhető költségről az orvos által közölt betegségek kezelésére alkalmazott terápia, a gyógyító ellátás iránti szükséglet szakmai megalapozottsága és az elismerhető térítési díjak alapján a járási hivatal meghatározza a jogszabályok alapján a kérelmező részére elismerhető havi rendszeres gyógyító ellátás (gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, fürdőgyógyászati ellátás) költségét. A gyógyító ellátások költségén belül külön meg kell jelölni az egyéni gyógyszerkeret alapjául szolgáló gyógyszerköltséget, amely a gyógyszerkeret megállapításának alapját képezi.

Gyógyszerköltség meghatározása

A gyógyszerköltség meghatározásánál a kérelmező krónikus betegségéhez igazodó, egyhavi mennyiségre számolva legalacsonyabb költségű, és az orvosszakmai szabályok szerint elsőként választandó, legalacsonyabb napi terápiás költséggel alkalmazott készítmények vehetők figyelembe.

A gyógyszerköltség megállapítása során legfeljebb havi 6.000,- forintig vehetők figyelembe a nem csak szakorvos által, vagy nem csak szakorvosi javaslatra rendelhető gyógyszerek. Ez alapján tehát, amennyiben rendszeresen csak olyan gyógyszert szed, amelyet a háziorvos – szakorvosi javaslat nélkül is – rendelhet („V” jelzésű gyógyszerek), az elismerhető gyógyszerköltség nem lehet több havi 6.000,- Ft-nál.

Ha a havi, elismerhető gyógyszerköltség a 6.000,- Ft-ot meghaladja, a 6.000,- Ft feletti összeg a csak szakorvos által („SZ” jelzésű gyógyszerek), illetve csak szakorvosi javaslat alapján rendelhető gyógyszerek („J” jelzésű) alapján állapítható meg.

Gyógyászati segédeszköz és gyógyászati ellátás költségének meghatározása

A gyógyító ellátások költségének meghatározása csak a normatív alapon kért közgyógyellátásra való jogosultság szempontjából lényeges, mert ezekben az esetekben a jogosultság nemcsak a jövedelemtől, hanem a gyógyító ellátásra rendszeresen fordított kiadásoktól is függ.

Gyógyászati segédeszköz és gyógyászati ellátás esetén a havi költség számításánál a közfinanszírozás alapjául elfogadott ár alapján számított térítési díj számít be a havi költségbe.

Felhívjuk a figyelmet, hogy a gyógyfürdő ellátás szabad ármegállapításából származó eltérő költség nem vehető figyelembe.

Mi történik, ha elfogy a felhasználható gyógyszerkeret?

Ha a gyógyszerkeret összege elfogy, akkor a közgyógyellátásra jogosult is az általános támogatási szabályok szerint – a térítési díj megfizetésével – válthatja ki a gyógyszerét.

Van-e lehetőség a gyógyszerkeret megváltoztatására (év közbeni felülvizsgálatára)?

Amennyiben a közgyógyellátásban részesülő személy egészségi állapotában, a gyógykezelését szolgáló terápiában, vagy a keret megállapításakor figyelembe vett gyógyszerek térítési díjában olyan változás következik be, amelynek következtében havi rendszeres kiadása a gyógyszerkeret megállapításakor figyelembe vett gyógyszerköltséghez képest ténylegesen legalább 1.000,- forinttal megváltozik, lehetőség van az egyéni gyógyszerkeret év közbeni felülvizsgálatára.

A felülvizsgálatot külön kell kérelmezni a lakóhely szerint illetékes járási hivataltól, és csatolni kell a háziorvos igazolását a havi rendszeres gyógyító ellátás szükségletéről, illetve a háziorvos nyilatkozatát arról, hogy a közgyógyellátásra jogosult személy által havonta rendszeresen használt gyógyszerek térítési díjának a jogosultság megállapítása óta eltelt időszakban történt emelkedése meghaladja a havi 1.000,- forintot.

A módosított gyógyszerkeret a közgyógyellátásra való jogosultság lejártának idejére vonatkozik, ebben az esetben új igazolványt nem állítanak ki, az az eredeti igazolvány hatályának lejártáig használható.

Felhívjuk a figyelmet, hogy a gyógyszerkeret felülvizsgálatának kérelmezése esetén a korábban megállapított keret összege csökkenhet is, ha az új terápia vagy az egészségi állapot megváltozása miatt szükséges gyógyszerek költsége ezt indokolja, illetve a normatív jogcímen megállapított igazolványoknál akár a jogosultság megszűnését is eredményezheti a költség csökkenése.

A felülvizsgálat során megállapított magasabb egyéni gyógyszerkeret a határozat meghozatalát követő 15. naptól jár. A felülvizsgálat során megállapított alacsonyabb egyéni gyógyszerkeret a határozat meghozatalát követő 30. naptól jár. Ha a felülvizsgálat eredményeképpen a jogosultság megszüntetésére kerül sor, annak időpontja a határozat meghozatalát követő 30. nap.

Ki rendelhet közgyógyellátás jogcímen?

Közgyógyellátás jogcímen a következő orvosok rendelhetnek gyógyszert:

  • a háziorvos, házi gyermekorvos (a személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális intézményben vagy gyermekvédelmi intézményben elhelyezett személynek az intézmény orvosa, büntetés-végrehajtási intézetben fogvatartott személyek részére a büntetés-végrehajtási intézet orvosa is rendelhet),
  • azon gyógyszerek esetében, amelyeket csak szakorvos írhat fel, a kezelést végző szakorvos,
  • sürgős szükség esetén a tartózkodási hely szerint illetékes kezelőorvos statim jelzéssel legfeljebb egy, eredeti legkisebb gyári csomagolásban,
  • a fekvőbeteg-gyógyintézet orvosa a beteg elbocsátásakor legfeljebb egy, eredeti legkisebb gyári csomagolásban,
  • a járóbeteg-szakellátás szakorvosa vizsgálatra, kezelésre megjelent betegnek legfeljebb egy, eredeti legkisebb gyári csomagolásban.

Közgyógyellátás jogcímen gyógyászati segédeszközt és az orvosi rehabilitáció céljából igénybe vehető gyógyászati ellátásokat rendelhetnek:

  • a kezelőorvos, illetve,
  • ha a közgyógyellátásra jogosult személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális intézményben vagy gyermekvédelmi intézményben van elhelyezve, akkor az intézmény orvosa,
  • büntetés-végrehajtási intézetben fogvatartott személyek részére a büntetés-végrehajtási intézet orvosa is.

A gyógyító ellátások közgyógyellátás jogcímen történő rendelésekor az orvos köteles egyeztetni a rendelkezésére álló dokumentációban és a közgyógyellátási igazolványon szereplő adatokat, és az igazolvány lejáratának időpontját.

Hogyan történik a közgyógyellátással rendelt gyógyszer kiadása?

A gyógyszertárban a közgyógyellátással való gyógyszer kiadás előtt nem kell a közgyógyellátási igazolványt bemutatni, mert ellenőrzik, hogy a vényen feltüntetett személy szerepel-e a NEAK közgyógyellátásra jogosultakról vezetett nyilvántartásában. Ennek érdekében a NEAK folyamatos elektronikus adatkapcsolattal biztosítja a gyógyszertár számára a közgyógyellátásra való jogosultság és a rendelkezésre álló gyógyszerkeret megállapítását a NEAK nyilvántartásából. Ezért csak az a gyógyszertár szolgáltathat ki közgyógyellátás keretében gyógyszert, ahol a gyógyszertár elektronikus úton hozzáfér a NEAK által a közgyógyellátásra jogosultakról vezetett nyilvántartáshoz.

A közgyógyellátási igazolványt és a TAJ kártyát is célszerű azonban vinni a gyógyszer kiváltásához is, ugyanis, ha a vényen hibásan szerepel a TAJ vagy a közgyógyellátási igazolvány száma, a gyógyszertárban be kell mutatni a TAJ kártyát, illetve a közgyógyellátási igazolványt. Az igazolványok számát a vény hátoldalán fel kell tüntetni, és a gyógyszert kiváltó, illetve a gyógyszert kiadó személy is aláírásával igazolja a helyes számot.

A gyógyszertár közgyógyellátás keretében a gyógyszerkeretnek a NEAK nyilvántartása szerint rendelkezésre álló összegéig adhat ki térítésmentesen gyógyszert.

Közgyógyellátás terhére akkor adható ki gyógyszer, ha a beteg részére rendelkezésre áll a gyógyszer kiváltásához szükséges összegű gyógyszerkeret.

A gyógyszer térítési díját nem lehet részben gyógyszerkeretből, részben a beteg saját költségéből fedezni.

Az éves gyógyszerkeret teljes kimerülése előtt a gyógyszerkeretből még rendelkezésre álló, de a beteg részére rendelt gyógyszer térítési díját el nem érő maradványösszeg a gyógyszer térítési díjának kiegészítésére is felhasználható, azzal, hogy a maradványösszeg és a gyógyszer térítési díja közötti különbözetet a betegnek meg kell fizetni. Ha a gyógyszer térítési díját a három hónapra megnyitott gyógyszerkeret nem fedezi, a térítési díjat a betegnek kell megfizetni, ez esetben a maradványösszeg nem használható fel a térítési díj töredékének fedezetére, de nem vesz el, mert a következő három hónapos időszakra vonatkozó kerethez kell adni.

A gyógyszer kiváltásával egyidejűleg az azt kiszolgáltató személy tájékoztatja a gyógyszert kiváltót a beteg részére még rendelkezésre álló gyógyszerkeret összegéről.

Hogyan történik a közgyógyellátással rendelt gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás kiszolgáltatása?

A gyógyászati segédeszközt a forgalmazó, a gyógyászati ellátásokat a szolgáltató akkor adhatja ki, szolgáltathatja ki közgyógyellátás keretében, ha a rendelő orvos a vényen feltüntette a beteg igazolványának számát és az ellátást kiváltó személy az igazolványt a kiváltásnál, igénybevételnél bemutatja.

A forgalmazó, illetve a szolgáltatást nyújtó ellenőrzi a vényen és az igazolványon lévő személyes adatok egyezőségét, és az igazolvány hatályát is. Amennyiben az ellenőrzés során a közgyógyellátásra való jogosultság nem bizonyítható, akkor csak az általános társadalombiztosítási támogatással, azaz a térítési díj megfizetése mellett lehet kiszolgálni az ellátást, közgyógyellátásra nem.

Jogszabályok