Tartalom:

Mire figyeljek, ha a tervezett ellátás térítési díjának méltányossági megtérítését kérem?
Mely ellátásokat vehetem igénybe méltányossági alapon?
Mit kell tudni a fogászati ellátásokkal kapcsolatos méltányossági kérelmekről?
Mit vizsgálnak, ha implantátum vagy egyéb speciális eszköz árához kérek támogatást?
Mely szolgáltatások esetén fizetendő díjat nem téríti meg a NEAK méltányossági alapon sem?
Kinek folyósítja a NEAK a méltányossági támogatást?
Kell-e fizetnem a méltányossági eljárásért?
Mit tehetek, ha a kérelmemet elutasítják?
Nyomtatványok
Kapcsolódó jogszabályok

Mire figyeljek, ha az igénybe vett ellátás méltányossági alapon történő megtérítését kérem?

A NEAK méltányossági alapon is csak az alábbi feltételek esetén járulhat hozzá az egészségügyi ellátások térítési díjához:

 

  • Mindig az ellátás igénybevételét megelőzően nyújtsa be a kérelmet, hiszen a térítési díj átvállalására kizárólag a NEAK egyedi méltányossági határozata alapján kerülhet sor az abban foglalt feltételek teljesülése esetén.
  • Ügyeljen arra, hogy kizárólag olyan ellátás díjának megtérítése kérhető, amelyet finanszírozási szerződéssel rendelkező egészségügyi szolgáltatónál tervez igénybe venni.
  • Kérjük, hogy kérelmét mellékleteivel együtt személyesen, postai (1139 Budapest, Váci út 73/A., postacím: 1565 Budapest) vagy elektronikus úton (egyedifinanszirozas@neak.gov.hu) juttassa el a NEAK részére. A kérelem elektronikus benyújtása esetén is csatolni kell valamennyi szükséges mellékletet.
  • A kérelem a NEAK honlapján található nyomtatvány kitöltésével is benyújtható, azonban annak használata nem kötelező. Felhívjuk a figyelmet, hogy fogorvosi ellátás esetén külön formanyomtatvány áll rendelkezésre.
  • Írásbeli kérelmében rögzítse személyazonosító adatait, lakcímét, TAJ-számát, és mellékelje:
    • az ellátás szakmai indokoltságát alátámasztó egészségügyi dokumentációt (pl. zárójelentést, kezelőorvosi igazolás, beavatkozást igazoló orvosi iratok, beutaló másolata),
    • a Magyarországon szakmailag elfogadott, de a finanszírozásba még be nem fogadott eljárásra vonatkozó kérelem esetén a magyarországi szakmai elfogadottságot igazoló dokumentumot,
    • az ellátást végző egészségügyi szolgáltató megnevezését, címét, NEAK kódját, a munkahely ÁNTSZ kódját (Nemzeti Népegészségügyi Központnál vezetett kódját), továbbá
    • az ellátást végző egészségügyi szolgáltató nyilatkozatát a beavatkozás elvégzésének, illetve az orvos-szakmai szempontból indokolt ellátás vállalásáról,
    • igazolást a beavatkozás várható költségéről (árajánlat), valamint
    • implantátum vagy egyéb speciális eszköz esetén a magyarországi forgalmazó árajánlatát,
    • fogászati rekonstrukció esetén a kezelési tervet.
  • Ugyanolyan egészségügyi ellátásra vonatkozó ismételt méltányossági kérelem esetén az ellátás szakmai indokoltságát alátámasztó egészségügyi dokumentáció tekintetében csak a megelőző kérelem benyújtása óta eltelt időszakban bekövetkezett állapot változást dokumentáló leleteket, míg a többi melléklet vonatkozásában valamennyi felsorolt dokumentumot ismételten szükséges csatolni.

Fontos, hogy a kérelmet orvos-szakmai indokoltság vizsgálata alapján bírálja el a NEAK, az Egészségbiztosítási Alapban – meghatározott összeggel, zárt kassza keretében – rendelkezésre álló költségvetési keretek figyelembe vételével.

Mely ellátásokat vehetem igénybe méltányossági alapon?

A NEAK − az Egészségbiztosítási Alap költségvetésében meghatározott keretek között – méltányosságból hozzájárulhat:

 

  • a Magyarországon szakmailag elfogadott, de a finanszírozásba még be nem fogadott egészségügyi eljárások költségeihez,
  • a befogadott egészségügyi ellátás befogadástól eltérő alkalmazása költségeihez, illetve
  • a biztosított által részleges, illetve kiegészítő térítési díj megfizetése mellett az egészségbiztosítás terhére igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások térítési díjához.
  • Az alábbi részleges, illetve kiegészítő térítési díj fizetéséhez lehet méltányosságból hozzájárulni:
    • o a rágóképesség helyreállítása érdekében fogpótlások, fogszabályozó kezelések orvosi munkadíja,
    • o az egészségi állapot alapján indokolt, az egészségbiztosítóval kötött szerződés alapján ápolási ellátást nyújtó szolgáltatónál az ápolás,
    • o a külsődleges nemi jellegek megváltoztatására irányuló beavatkozás, kivéve, ha fejlődési rendellenesség miatt a genetikailag meghatározott nem külsődleges jegyeinek kialakítása a cél, tekintettel arra, hogy ez utóbbi igénybevétele térítésmentes.

A gyógyszerek és gyógyászati segédeszközök ártámogatására, illetve indikáción túli alkalmazására irányuló méltányossági támogatással kapcsolatos további információt itt kaphat.

Mit kell tudni a fogászati ellátásokkal kapcsolatos méltányossági kérelmekről?

 

A fogászati ellátással kapcsolatos költségek (fogorvosi munkadíj, fogtechnikai díj) méltányossági alapon történő átvállalásának alapfeltétele, hogy az ellátást nyújtó fogorvos a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelővel (továbbiakban: NEAK) érvényes finanszírozási szerződéssel rendelkezzen az adott ellátásra, valamint a fogtechnikai eszközöket (fogpótlás/fogszabályozó készülék) gyártó fogtechnikus a NEAK-kal érvényes ártámogatási szerződéssel rendelkezzen.

A NEAK egyedi méltányosság keretében támogatást nyújthat:

 

  1. a Magyarországon szakmailag elfogadott, de a finanszírozásba még be nem fogadott eljárások, a befogadott egészségügyi szolgáltatás befogadástól eltérő alkalmazása (implantátum, 18 év felettiek részére történő fogszabályozás), illetve a biztosított által részleges térítési díj megfizetése mellett az egészségbiztosítás terhére igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások (fogpótlás, csontpótló anyag) térítési díjához vagy annak egy részéhez;
  2. a jogszabályi feltételek teljesülése esetén társadalombiztosítási támogatással rendelhető eszközök listáján nem szereplő eszközök (fogpótlás, fogszabályozó készülék) árához;
  3. méltányosságból már támogatott gyógyászati segédeszköz javítási díjához;
  4. már támogatott, egyedi méretvétel alapján gyártott gyógyászati segédeszköz alkatrészének cseréjéhez, amennyiben a cserét a beteg testi állapotában (fogászati statusában) bekövetkezett változás indokolja;
  5. a gyógyászati segédeszközök árához a külön jogszabályban foglaltaktól eltérő gyakorisággal.

Méltányosságból már támogatott fogtechnikai eszköz javítási díjához abban az esetben nyújtható méltányosságból támogatás, amennyiben az eszköz rendeltetésszerű használat közben, a kötelező jótállási időn túl (10 000 Ft bruttó ár feletti eszköz esetén 1 év), de a jogszabály szerinti kihordási időn belül hibásodott meg.

A fogászati ellátásokkal kapcsolatos méltányossági kérelem benyújtása:

A méltányossági kérelmet az 1. - 4. pontban rögzített esetekben a NEAK Ellátási és Koordinációs Főosztály I. szervezeti egységéhez (6726 Szeged, Bal fasor 17-21.), az 5. pontban rögzített esetben a NEAK - biztosított lakóhelye szerint - illetékes Ellátási és Koordinációs Főosztályához kell benyújtani.

Cselekvőképtelen vagy korlátozottan cselekvőképes személy esetében törvényes képviselője jogosult a kérelem aláírására, képviseleti jogának közokirattal vagy teljes bizonyító erejű magánokirattal történő igazolásával.

Méltányossági kérelem benyújtására csak a száj szanálását (a fogágy, meglévő fogak szükség szerinti kezelését) követően, a méltányossági kérelem tárgyát képező ellátás megkezdése előtt kerülhet sor.

Az elvégzett kezelések költségeiről szóló számlák utólagos, a NEAK által a biztosított részére történő megtérítése a hatályos jogszabályok értelmében nem lehetséges.

A kérelemnek tartalmaznia kell a biztosított nevét, címét, Társadalombiztosítási Azonosító Jelét (továbbiakban: TAJ), továbbá mellékelni kell a tájékoztató mellékleteiben foglalt, a tájékoztatóban rögzítettek szerint kitöltött formanyomtatványokat, vagy azokkal azonos adattartalmú dokumentumokat.

Fogorvosi munkadíj átvállalására irányuló kérelemhez csatolni szükséges:

 

  • az ellátást végző egészségügyi szolgáltató nevét, címét, megye- és 4 jegyű NEAK kódját, munkahely 9 jegyű azonosítóját;
  • az ellátást végző orvos nevét, címét, pecsétszámát;
  • az ellátást végző egészségügyi szolgáltató/orvos nyilatkozatát a beavatkozás elvégzésének, illetve az orvos szakmai szempontból indokolt ellátásnak a vállalásáról;
  • az ellátás (beavatkozás) szakmai indokoltságát alátámasztó egészségügyi dokumentációt (a kezelési tervben is rögzíthető), melynek részét képezi a teljes fogászati status (hiányzó, meglévő fogak jelölésével, meglévő fogak állapotának feltüntetésével);
  • a fogászati anyagokra vonatkozó allergiateszt eredményének másolatát;
  • a kezelési tervnek megfelelő, fogorvosi munkadíjra vonatkozó részletes (állcsontonkénti/fogankénti) árajánlatot, valamint implantátum esetén a magyarországi forgalmazó árajánlatát;
  • amennyiben valamely alapbetegség, illetve annak kezelése hozzájárult a fogazat állapotához, arról szóló szakorvosi véleményt, dokumentációt;
  • az esetleges egészségkárosodás mértékét igazoló dokumentumot;
  • az esetleges közgyógyellátásra való jogosultságról szóló igazolást.

Fogtechnikai költségek átvállalására irányuló kérelemhez a fentieken túl csatolni szükséges:

 

  • a fogpótlást/fogszabályozó készüléket gyártó fogtechnikus nevét, címét, ártámogatási szerződésének számát, megye- és NEAK kódját;
  • a fogtechnikus által adott - az orvosi kezelési tervnek megfelelő - részletes (állcsontonkénti/fogankénti) árajánlatot (felhasználandó anyagok tételes megnevezése, mennyisége, nettó ára, állcsontonként);
  • a forgalmazó által adott fogyasztói árajánlatot, az eszköz megfelelőségét igazoló dokumentációt, valamint a forgalomba hozó nyilatkozatát az eszköz hasznos technológiai élettartamáról;
  • a rendelésre jogosult orvos igazolását, ha a biztosított ellátásához az adott kihordási időre rendelhető gyógyászati segédeszköz-mennyiség nem elegendő;
  • javítási díjhoz benyújtott méltányossági kérelem esetén a biztosított nyilatkozatát, melyben megnevezi azt a korábban méltányosságból támogatott gyógyászati segédeszközt, amely javítási díjához kéri a támogatást, és megjelöli, hogy a javítandó eszköz tekintetében mikor részesült méltányosságból támogatásban, a javításra vonatkozó árajánlatot (munkaóra és alkatrész, tételenként);
  • alkatrész cseréjéhez benyújtott méltányossági kérelem esetén a szakorvosi javaslatot, amely tartalmazza az állapotváltozás tényét és leírását, melyből megállapítható az alkatrészcsere indokoltsága, a cseréhez használt alkatrész árát és a munkadíjat;
  • eltérő gyakorisággal történő rendelés esetén a rendelésre jogosult orvos által külön jogszabály szerint kiállított vényt (régi típusú vényen a „Teljes ár”, új típusú vényen „Egyedi Tám.” jogcímet kell bejelölni).

Ugyanolyan egészségügyi szolgáltatásra vagy fogtechnikai eszköz támogatására vonatkozó ismételt méltányossági kérelem esetén csak a megelőző kérelem benyújtása óta eltelt időszakban bekövetkezett (állapot)változást dokumentáló leleteket szükséges csatolni.

A NEAK az egyedi méltányossági eljárása során vizsgálja a beteg kórtörténete, betegség súlyossága, a kezelés költsége és költséghatékonysága alapján a kérelemben megjelölt ellátás, gyógyászati segédeszköz orvosszakmai indokoltságát, továbbá a támogatással rendelhető komparátor technológiát, valamint azt, hogy a kérelmezett eszköz gyógyászati segédeszköznek minősül-e.

A határozattal szemben jogsérelemre hivatkozással annak közlésétől számított 30 napon belül a lakóhely szerint illetékes törvényszék előtt közigazgatási per indítható. A keresetlevelet a közigazgatási perrendtartásról szóló 2017. évi I. törvényben szabályozott módon a NEAK-hoz kell benyújtani.

A keresetlevél benyújtásának a közigazgatási cselekmény hatályosulására halasztó hatálya nincs.

Mit vizsgálnak, ha implantátum vagy egyéb speciális eszköz árához kérek támogatást?

Implantátum, egyéb speciális eszköz árának átvállalására irányuló kérelemnél vizsgálni kell, hogy

 

  • az a születési vagy később bekövetkezett rendellenesség korrekciója során, vagy üzemi balesetből, foglalkozási megbetegedésből eredő egészségkárosodás esetén kerül-e felhasználásra,
  • a fejlődési rendellenesség egyéb terápiával orvosolható-e,
  • a deformitás kialakulását orvosi beavatkozás vagy valamilyen trauma okozta-e.

Mely szolgáltatások esetén fizetendő díjat nem téríti meg a NEAK méltányossági alapon sem?

A méltányossági jogkör gyakorlása nem terjed ki (nem adható támogatás méltányosságból sem):

 

  1. A szakmai szempontok figyelembevételével összeállított várólista alapján igénybe vehető ellátásokra,
  2. az egészségügyi ellátás keretében igénybe vett egyéb kényelmi szolgáltatásokra (pl. hotelszolgáltatás).
  3. Nem vállalható át méltányosságból azoknak a szolgáltatásoknak a költsége sem, amelyekre a beteg a finanszírozott egészségügyi szolgáltatónál egyébként is térítésmentesen jogosult, ezért szükséges tájékozódni, hogy a kívánt gyógykezelés elvégezhető-e valamelyik, az Egészségbiztosítási Alapból finanszírozott intézménynél.
  4. Nem lehet méltányosságot gyakorolni utólag, azaz olyan esetekre sem, ha az ellátás igénybevétele méltányossági engedély hiányában már megtörtént, vagy amelynek részleges térítési díját az engedély előtt már megfizették.

Kinek folyósítja a támogatást a NEAK?

Jó tudni, hogy a NEAK a biztosított részére közvetlenül NEM téríti meg az igénybevett ellátás térítési díját! Ezért fontos, hogy a szolgáltatás igénybevételét megelőzően nyújtson be kérelmet az ellátás támogatása érdekében.

Az ellátást, beavatkozást követően az egészségügyi szolgáltatónak meg kell küldenie az átvállalt térítési díj összegét, a kórházi zárójelentést, ambuláns lapot, kórtörténeti összefoglalót, vagy az engedélyezett ellátás jellegéből adódóan szükséges egyéb dokumentumot, valamint a beavatkozás, illetve a felhasználásra került anyag, eszköz költségét igazoló számlát a NEAK részére. A számlának tartalmaznia kell a biztosított nevét, TAJ-számát, valamint a beavatkozás időpontját és az azt végző orvos aláírását, pecsétjét. A jelzett dokumentumok alapján az egészségügyi szolgáltató részére utalványozzuk a méltányosságból megállapított összeget.

Kell-e fizetnem a méltányossági eljárásért?

A méltányosságból igénybe vehető ellátások biztosított általi igénybevételével kapcsolatos eljárások illeték- és költségmentesek.

Mit tehetek, ha a kérelmemet elutasítják?

A méltányossági jogkörben hozott döntés ellen nincs helye fellebbezésnek. A döntés közlésétől számított harminc napon belül, az alapul szolgáló tények és bizonyítékok megjelölésével, jogsérelemre hivatkozással a kérelmező lakóhelye szerint illetékes törvényszék előtt közigazgatási per indítható.

A keresetlevelet három példányban a NEAK-hoz kell benyújtani, vagy ajánlott küldeményként postára adni (1139 Budapest, Váci út 73/A.). Jogi képviselővel eljáró fél a keresetlevelet kizárólag elektronikus űrlapon az űrlapbenyújtás támogatási szolgáltatás igénybevételével köteles benyújtani a NEAK-nál.

Nyomtatvány

 

Kapcsolódó jogszabály:

 

Fogászat: