Az Irányelv alapján igénybevett külföldi gyógykezelés költségét a betegeknek meg kell előlegeznie és kizárólag az ellátás magyarországi belföldi költségmértékének utólagos megtérítésére tarthatnak igényt.

Az Irányelv átültetését követően az alábbiak szerint alakul a tervezett külföldi gyógykezelések igénybevételének rendje:

Milyen jogszabály rendezi az ilyen típusú ellátásokat?

A külföldön igénybe vehető, tervezett egészségügyi ellátások igénybevételi lehetőségeit a 2011/24/EU irányelv átültetése alapján a külföldön történő gyógykezelések részletes szabályairól szóló 340/2013. (IX.25.) Korm. rendelet (továbbiakban: Kormányrendelet) rendezi. Ezek:

  • irányelv szerinti,
  • 883/2004 EK rendelet szerinti,
  • és az ún. méltányossági alapon igénybe vehető ellátások.

Közös szabály, hogy valamennyi esetben:

  • a külföldi ellátás igénybevételére benyújtott igény elbírálása kérelemre indul,
  • hatósági eljárás keretében történik a kérelem elbírálása,
  • az ellátás orvosszakmai indokoltságát független szakértő állapítja meg,
  • a teljes eljárási időtartamra a kérelmezőnek magyar társadalombiztosítási jogviszonnyal kell rendelkeznie.

A legtöbb ellátás esetén előzetes engedélyeztetés alapján történhet az igénybevétel

(az engedély alapján igénybe vehető ellátásokat a Kormányrendelet melléklete sorolja fel. Például a fekvőbeteg-szakellátás, az egynapos és a kúraszerűen végzett ellátások: a CT, MRI diagnosztikai és terápiás beavatkozások, a labordiagnosztikai, és a molekuláris biológiai diagnosztikai eljárások).

A kérelemre induló eljárásokhoz valamennyi esetben szükséges:

  • a Kormányrendelet szerinti, a kérelem személyes és szakmai adatait tartalmazó melléklet, amelyet a kérelmezőnek (a beteg, a kezelőorvos, a beteg hozzátartozója) kell benyújtania,
  • valamint a releváns orvosi dokumentáció.

Alkalmazott nyomtatvány:

A kérelmet az itt letölthető "Kérelem a külföldi gyógykezelés igénybevételéhez" című nyomtatványon nyújthatja be.

A kérelem előterjesztése:

A külföldön történő gyógykezeléssel összefüggő eljárásokkal kapcsolatos ügyekben az elektronikus kapcsolattartás kizárt.

A külföldi gyógykezelés igénybevételéhez szükséges engedély megadását a külföldi gyógykezelésre jogosult személy, illetve törvényes képviselője vagy az adott ellátásra beutalási jogosultsággal és finanszírozási szerződéssel rendelkező kezelőorvosa a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelőnél ( 1139 Budapest, Váci út 73/A) kezdeményezheti, kizárólag postai úton a 2. melléklet szerinti kérelem benyújtásával.

Mi történik akkor, ha hiányos a kérelem?

Hiányos kérelem esetén - egy ízben - hiánypótlásra hívja fel a NEAK a kérelem benyújtóját. Amennyiben a hiánypótlásra rendelkezésre álló idő (15-max: 45 nap) eredménytelenül telik, két döntés lehetséges:

  • a NEAK az eljárást megszünteti, vagy
  • a rendelkezésre álló iratokból hozza meg döntését.

Hogyan történik a vizsgálat?

A kérelmet alaki, és tartalmi tekintetben is megvizsgálja a NEAK, amelynek során megállapítja, hogy a kérelmező magyar társadalombiztosítási jogviszonnyal rendelkezik-e, illetve:

  • a kért külföldi ellátás itthon a társadalombiztosításba befogadott és finanszírozott-e
  • vagy nem

Ha igen:

  • úgy a rendeleti és irányelvi ágon folytatódik az eljárás.

Ha nem:

  • Amennyiben Magyarországon nem befogadott, vagy nem végzett ellátásra irányul a kérelem, úgy a méltányosság körében folytatódik tovább a kérelem bírálata. (Ez utóbbi esetben a kérelmezőnek az ún.: „reális egészségnyereséget” is bizonyítania kell.)

Mi történik a befogadási vizsgálatot követően, ha a rendeleti vagy az irányelvi ellátás alapján végzendő külföldi ellátás szükségességét kell vizsgálni?

  • Meghatározzák a beteg esetében az orvosilag indokolt ellátási időt.

  • Az orvosilag szükséges idő meghatározásához a NEAK külső szakértőt is bevon a vizsgálatba.

  • A külső szakértő elvégzi a vizsgálatot, amelynek az eredményéről szóló dokumentációt megküldi a NEAK részére.

Mi történik ezt követően?

  • A szakértői vélemény figyelembevételével a NEAK az Egészségbiztosítási Alap védelme érdekében, olyan hazai közfinanszírozott egészségügyi szolgáltatót keres, amely a teljesítmény volumen korláton (TVK) felül, a területi ellátási kötelezettségen (TEK) kívül vállalja a beteg ellátását az orvosilag szükséges időn belül.

  • Amennyiben talál ilyen szolgáltatót, a külföldi gyógykezelés iránti kérelmet – a hazai ellátást biztosító, az ellátást vállaló szolgáltató ellátás – vállalási nyilatkozatának egyidejű megküldése mellett –, elutasítja.

Mi történik akkor, ha NINCS olyan magyar közfinanszírozott egészségügyi szolgáltató, amely a kérelmezett beavatkozást az orvosilag indokolt időn belül el tudja végezni?

  • Ebben az esetben a beteg által megjelölt közfinanszírozott uniós szolgáltató megfelelőségét leellenőrizheti a NEAK.

  • Ha a beteg a rendeleti ágat - azaz a teljes ellátás megtérítését (S2-es nyomtatvány) választja –, úgy, amennyiben a beteg által választott szolgáltató a hazai finanszírozásnál 30%-kal magasabb összegért vállalja az ellátást, a NEAK-nak joga van másik uniós közfinanszírozott szolgáltatót keresni.

  • Ha a beteg az irányelvi ágat választja, úgy megjelölhet és választhat magán uniós szolgáltatót is, ebben az esetben viszont csak a hazai belföldi költséget fizetik ki, utólagosan.

Mi történik méltányosság esetén?

  • Ebben az esetben az Egészségügyi Szakmai Kollégium ügyben illetékes tagozata dönt a Magyarországon nem végzett beavatkozás orvos szakmai indokoltságáról.

  • A választott egészségügyi szolgáltatónak, fő szabály szerint, uniós közfinanszírozott intézménynek kell lennie.

  • A NEAK általi megtérítés az előirányzat erejéig teljes ellátási költséget fedez (kivéve az úgynevezett járulékos költség közül a szállásköltség, tolmács igénybevételéhez kapcsolódó költsége). Az eljárás egyfokú, ellene fellebbezéssel nem lehet élni. A határozattal szemben, jogsérelemre hivatkozással, annak közlésétől számított harminc napon belül a kérelmező a lakóhelye szerint illetékes Törvényszék előtt közigazgatási per indítható.

Utazási költségek:

  • Ez az egyedüli járulékos költségtérítés,
  • ami még kérelmezhető rendelet és méltányossági ág esetén is,
  • ám ez is csak méltányosságból adható.

Milyen esetekben van fellebbezési lehetőség?

  • Az egészségbiztosító döntése ellen fellebbezésnek van helye, ha

a) az egészségbiztosító azzal az indokkal utasítja el a külföldi gyógykezelésre irányuló kérelmet, hogy a biztosítottat Magyarországon közfinanszírozott egészségügyi szolgáltató el tudja látni a kérelemben megjelölt orvosilag indokolt időn belül, vagy

b) az egészségbiztosító a külföldi gyógykezelésre jogosult személy által választott külföldi egészségügyi szolgáltató helyett a jogosultság-igazolásban az EGT tagállamban vagy Svájcban letelepedett másik külföldi egészségügyi szolgáltatóra tesz javaslatot.

  • A másodfokú eljárást az Országos Kórházi Főigazgatóság (OKFŐ) folytatja le.

Mi a teendő a külföldi gyógykezelés igénybevételét követően?

Az ellátás igénybevételét követően 30 napon belül:

  • A betegnek be kell mutatnia az ellátást tanúsító zárójelentést,

  • és igazolnia kell a hazai utógondozásra közfinanszírozott egészségügyi szolgáltatóhoz való bejelentkezését.

Ellátási költség utólagos megtérítése:

  • Beteget terhelő ellátási költség az „irányelv” alapján igénybevett külföldi gyógykezelés esetén merül fel. Ebben az esetben a magyar biztosítottnak az ellátás alkalmával a külföldi szolgáltató részére közvetlenül ki kell fizetni az ellátás díját, a NEAK a beteg részére csak utólagosan, a hazai finanszírozás összegének megfelelő költséget téríti meg.

Ehhez azonban csatolni kell:

  • a számlát,
  • a zárójelentés hivatalos fordítását,
  • illetve kétség esetén egyéb orvosi dokumentációkat.

Az eljárási határidőkről általában:

  • Az eljárás a hatósági eljárás szabályai szerint történik, a kérelem beérkezésétől – ide nem értve a szakértői megkeresés és az esetleges hiánypótlások (15-max:45 nap) idejét - számított (teljes eljárásban) max: 60 nap. Az utólagos megtérítés – irányelv alapján – szintén hatósági eljárás keretében történik, melynek határideje:(teljes eljárásban) max: 60 nap.