Tartalom:

GYÓGYSZEREK ÁRÁNAK EGYEDI TÁMOGATÁSA
Milyen esetben nyújtható egyedi támogatás gyógyszerekhez, tápszerekhez?
Mit kell tartalmaznia a kérelemnek?

Hova kell benyújtani a kérelmet?
Mit vizsgál a NEAK a kérelem elbírálása során?
Milyen gyógyszerekre nem lehet méltányosságból ártámogatást megállapítani?
Mennyi idő alatt bírálják el a kérelmet?
Mennyi időre érvényes az egyedi ártámogatás?
Mit tehetek, ha nem értek egyet a döntéssel?

GYÓGYÁSZATI SEGÉDESZKÖZÖK EGYEDI TÁMOGATÁSA
Mire lehet egyedi támogatást kérni ?
Mit kell tartalmaznia a gyógyászati segédeszközre vonatkozó méltányossági kérelemnek?
Hova kell benyújtani a kérelmet?
Mit vizsgál a NEAK a kérelem elbírálása során?
Mennyi idő alatt bírálják el a kérelmet?
Mi történik a méltányossági kérelemről született döntést követően?
Mit tehetek, ha nem értek egyet a döntéssel?
Jogszabályok
Nyomtatványok

GYÓGYSZER ÁRÁNAK EGYEDI TÁMOGATÁSA

Milyen esetben nyújtható egyedi támogatás gyógyszerekhez, tápszerekhez?

A társadalombiztosítási támogatással nem rendelhető gyógyszer, különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszer (továbbiakban e kettő együtt: gyógyszer) árához méltányosságból, a NEAK által adott egyedi engedély alapján akkor adható támogatás, ha a beteg a támogatott gyógyszerek közül megfelelő eredményességgel egyikkel sem kezelhető, gyógyítható, vagy ezek használatával életminőségében jelentős javulás nem következik be.

A NEAK egyedi támogatást nyújthat:

  • Magyarországon forgalombahozatali engedéllyel rendelkező, de nem támogatott gyógyszerek árához,
  • Magyarországon forgalombahozatali engedéllyel NEM rendelkező, de a Nemzeti Népegészségügyi és Gyógyszerészeti Központ (továbbiakban: NNGYK) nyilatkozata/engedélye alapján rendelhető készítmények árához, valamint
  • ún. indikáción túl (off label) rendelt gyógyszerek árához.

A gyógyszerek forgalomba hozatali engedélyéről az NNGYK honlapján, a támogatott gyógyszerek árához nyújtott támogatásról itt tájékozódhat.

A méltányossági eljárás kizárólag írásbeli kérelem alapján indulhat. A méltányossági kérelem illetékmentes, a kérelmet benyújthatja maga a beteg (biztosított) és kizárólag egészségügyi ellátásra jogosult, illetve az ő képviseletében a törvényes vagy meghatalmazott képviselője is.

A kérelem elbírálásának szempontjairól és az egyedi támogatással sem rendelhető gyógyszerekről szóló tájékoztató az alábbiakban, vagy a következő linkekre kattintva érhető el:

Mit kell tartalmaznia a kérelemnek?

Magyarországon forgalombahozatali engedéllyel rendelkező, de nem támogatott gyógyszerek árára vonatkozó méltányossági kérelem

A Magyarországon forgalombahozatali engedéllyel rendelkező, de nem támogatott gyógyszerek árának egyedi támogatására vonatkozó méltányossági kérelem esetén a kérelemhez az alábbiakat kell csatolni, illetve a kérelemnek az alábbiakat kell tartalmaznia:

  • A biztosított vagy egészségügyi ellátásra jogosult, vagy törvényes képviselőjük kérelme, melynek tartalmaznia kell:
    • a beteg nevét, lakcímét és TAJ számát;
    • gyógyszer kiadására a beteg által megjelölt gyógyszertár megnevezését;
    • az igényelt gyógyszerkészítmény nevét;
    • tartalmazhatja a beteg elérhetőségét (telefonszám, e-mail cím)
  • A biztosítottat kezelő szakorvos kérelme, melynek tartalmaznia kell:
    • beteg személyes adatait, TAJ számát;
    • igényelt gyógyszer nevét, hatáserősségét, kiszerelését;
    • igényelt gyógyszer dózisát (szükség esetén testsúly ill. testfelület megjelölése);
    • támogatás időtartamát;
    • diagnózist (BNO kód);
    • igénylő orvos nevét, orvosi pecsétszámát, szakvizsgájának megnevezését, elérhetőségét (munkahelyének megnevezése, címe, telefonszáma, esetleg e-mail címe).
  • Kórtörténeti összefoglaló,
    • melyben a szakorvos igazolja, hogy a biztosított kizárólag az igényelt készítménnyel kezelhető hatékonyan (3 hónapnál nem régebbi);
    • ismételt méltányossági kérelem esetén az adott terápia hatására bekövetkezett állapotváltozás leírása
  • Leletek másolata
    • a diagnózis ill. a kérelem szerinti terápia vagy terápiaváltás szükségessége igazolása céljából (a beteg aktuális statusa igazolásán túl a támogatás hosszabbítása esetén az összehasonlítást is segíti);
    • ismételt méltányossági kérelem esetén csak a megelőző kérelem benyújtása óta eltelt időszakban bekövetkezett állapot-változást dokumentáló leletek másolata szükséges.

Magyarországon forgalombahozatali engedéllyel NEM rendelkező készítményre vonatkozó méltányossági kérelem (ún. egyedi import)

Magyarországon forgalombahozatali engedéllyel NEM rendelkező készítményre vonatkozó méltányossági kérelem (ún. egyedi import)

 Egyedi importos készítmény esetében – a fenn leírtakon felül:

  • a Magyarországon nem, viszont valamely EGT tagállam területén forgalomban levő gyógyszer esetén – a kezelőorvosnak a gyógyszer rendelését megelőző kérelme alapján – az NNGYK által kiadott nyilatkozat,
  • Ún. harmadik országban forgalomba hozatalra engedélyezett (azaz a Magyarországon és az EGT tagállamban, illetve az Európai Közösséggel vagy az EGT-vel megkötött nemzetközi szerződés alapján az EGT tagállamával azonos jogállást élvező állam területén forgalomban nem levő) gyógyszer esetén – a kezelőorvos kérelmére – az NNGYK által kiadott engedély.

Indikáción túl (off label) rendelt gyógyszerre vonatkozó méltányossági kérelem

Indikáción túli gyógyszerrendelés esetén – a fenti pontokban foglaltakon felül – az indikáción túli gyógyszerrendelés iránt az NNGYK-hoz benyújtott kérelem a mellékletei kivételével, valamint az NNGYK által kiadott engedély.

Hova kell benyújtani a kérelmet?

A kérelmet elektronikus úton a NEAK online benyújtó felületén keresztül vagy postai úton lehet benyújtani, a fentiekben meghatározott mellékletekkel.

Az online feltöltő felület elérhetősége itt található, ahol a kitöltési útmutatót is megtalálja.

Postai úton pedig a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő Egyedi Méltányossági Főosztály címére; 1139 Budapest, Váci út 73/A., Postacím: 1565 Budapest.

A kérelem elektronikus és postai benyújtása esetén is csatolni kell valamennyi szükséges mellékletet.

Mit vizsgál a NEAK a kérelem elbírálása során?

A kérelem benyújtásakor, illetve az azt megelőző időszakban:

  • A méltányossági kérelemben megjelölt TAJ érvényességét, valamint, hogy a beteg a NEAK nyilvántartásában jogosultként szerepel-e;
  • fekvőbeteg és járóbeteg szakellátási adatokat.

A kezelő szakorvosra és az általa kiállított vényre vonatkozóan:

  • A felíró orvos szakképesítését, amely alapján szakmailag jogosult a méltányosságból kért gyógyszer rendelésére,
  • az eltérő gyakorisággal rendelt gyógyászati segédeszköz esetén azt is, hogy a kérelemhez csatolt vény szabályszerűen van-e kiállítva.

Az alábbi szakmai szempontokat:

  • A kérelem orvosszakmai indokoltságát;
  • a támogatással rendelhető komparátor gyógyszereket/technológiákat, valamint azt, hogy a kérelmező a jelenleg támogatott készítményekkel ellátható-e;
  • a kórkép előfordulási gyakoriságát;
  • a várható költséget és a költséghatékonyságot;
  • várható egészségnyereséget.

Milyen gyógyszerekre nem lehet méltányosságból ártámogatást megállapítani?

  • Olyan gyógyszer árához, amelyre vonatkozóan – a méltányossági kérelem benyújtását megelőző 5 évben – a gyártó kérte a tb támogatásba való befogadást, de a NEAK elutasította (kivéve, ha az elutasítás oka a költségvetési fedezet hiánya volt, vagy ha a forgalomba hozatali engedély jogosultja a gyógyszer - azonos indikációba történő - befogadását az elutasítást követően ismételten kérte);
  • olyan, Magyarországon az adott indikációra forgalomba hozatali engedéllyel rendelkező gyógyszerhez, amely esetén
    • a kérelem benyújtása hónapját megelőző hónap kezdőnapját közvetlenül megelőző tizenkét hónapban az azonos hatóanyag-tartalmú gyógyszerekkel méltányosság alapján kezelt betegek száma elérte az 50 főt, vagy
    • egy beteg tekintetében elérte az engedély időtartamára vonatkozóan a 8 millió Ft támogatás összeget, kivéve ha a gyógyszer tb támogatásba befogadása – azonos indikációs területre – folyamatban van;
  • a 3.000,- forint havi terápiás költséget el nem érő készítményekre,
  • a vény nélkül kiadható, nem támogatott gyógyszerekre.

Mennyi idő alatt bírálják el a kérelmet?

A NEAK a kérelem beérkezése napjától számított 60 napon belül dönt az ügyben, de életet veszélyeztető sürgős esetben, valamint kiskorú esetén a kérelmet soron kívül elbírálja, azonban a szükséges dokumentumokat a beteg vagy képviselője utólag köteles csatolni.

Felhívjuk a figyelmet, hogy az esetlegesen szükséges hiánypótlás, illetve a tényállás tisztázásához szükséges adatok, nyilatkozatok beszerzésének időtartama is beszámít az ügyintézési időbe.

Mennyi időre érvényes az egyedi ártámogatás?

A megállapított méltányossági ártámogatás korlátozott időtartamra, első alkalommal legfeljebb egy évre állapítható meg. A gyógyszer kiváltására a kérelemben megjelölt gyógyszertár helyett indokolt esetben választható másik gyógyszertár is, ezt a NEAK részére külön írásban be kell jelenteni.

A méltányossági kérelemről született döntésről a kérelmező határozatot vagy végzést kap, amelyet megküldenek a kezelőorvosnak és a kérelmének helyt adó döntés esetén annak a gyógyszertárnak is, ahol a kért gyógyszer egyedi támogatással kiváltható.

A kérelemnek helyt adó határozatban a NEAK megállapítja a méltányosságból támogatott gyógyszer adatait, mennyiségét, a támogatás alapjául figyelembe vett árat, és a támogatás összegét, a beteg által fizetendő térítési díjat és a méltányossági támogatás időtartamát is.

Mit tehetek, ha nem értek egyet a döntéssel?

A méltányossági jogkörben hozott döntés ellen nincs helye fellebbezésnek. A döntés közlésétől számított harminc napon belül, az alapul szolgáló tények és bizonyítékok megjelölésével, jogsérelemre hivatkozással a kérelmező lakóhelye szerint illetékes törvényszék előtt közigazgatási per indítható.

A keresetlevelet három példányban a NEAK-hoz kell benyújtani, vagy ajánlott küldeményként postára adni (1139 Budapest, Váci út 73/A.). Jogi képviselővel eljáró fél a keresetlevelet kizárólag elektronikus űrlapon az űrlapbenyújtás támogatási szolgáltatás igénybevételével köteles benyújtani a NEAK-nál.

GYÓGYÁSZATI SEGÉDESZKÖZÖK EGYEDI TÁMOGATÁSA

Mire lehet egyedi támogatást kérni?

A gyógyászati segédeszközök körében a következő esetekben van lehetőség egyedi engedéllyel eltérni a támogatott gyógyászati segédeszközök listáján közzétett társadalombiztosítási ártámogatási szabályoktól:

  • A támogatott gyógyászati segédeszközlistán nem szereplő, támogatással nem rendelhető gyógyászati segédeszköz árához egyedi támogatás nyújtható a beteg egészségi állapota szerint.
  • A gyógyászati segédeszközök árához a kihirdetett általános támogatási szabályokban foglaltaktól eltérő gyakorisággal is nyújtható egyedi támogatás.
  • Egyes, támogatással rendelhető gyógyászati segédeszköz árához a kihirdetett indikációtól és ahhoz tartozó kiegészítő feltételektől eltérően nyújtható ártámogatás.
  • A méltányosságból már támogatott gyógyászati segédeszköz javítási díjához nyújtható támogatás.
  • Már támogatott, egyedi méretvétel alapján gyártott gyógyászati segédeszköz alkatrészének cseréjéhez támogatás nyújtható, ha a cserét a beteg testi állapotában bekövetkezett változás indokolja.
  • Egyes, az egészségügyért felelős miniszter rendeletében meghatározott eszközök esetében gyógyászati segédeszköz kölcsönzési díjához is nyújtható egyedi támogatás.

Mit kell tartalmaznia a gyógyászati segédeszközre vonatkozó méltányossági kérelemnek?

A kérelemben fel kell tüntetni:

  • beteg személyes adatait (név, lakcím) és TAJ számát,
  • a kért gyógyászati segédeszköz megnevezését,
  • egyedi gyártású gyógyászati segédeszköz esetén a beteg által megjelölt – a NEAK-kal kötött érvényes és hatályos ártámogatási szerződéssel rendelkező – gyógyászati segédeszköz gyártójának vagy forgalmazójának a megnevezését.

A kérelemhez csatolni kell:

  • A támogatással nem rendelhető gyógyászati segédeszköz árához kért támogatás esetén:
    • három hónapnál nem régebbi kórtörténeti összefoglalót, amely igazolja, hogy a beteg kizárólag az igényelt termékkel kezelhető, látható el, továbbá a beteget kezelő szakorvos javaslatát [Szakorvosi javaslat és kórtörténeti összefoglaló gyógyászati segédeszköz egyedi méltányossági támogatásához], amelynek tartalmaznia kell: a gyógyászati segédeszköz nevét, az eszköz szükségességének indokoltságát, a támogatás időtartamát,
    • légsínterápiás eszközök (BiPAP) egyedi méltányossági ártámogatása esetén a következő dokumentumok csatolása is szükséges a kérelem elbírálásához
      • INDIKÁCIÓS LAP éjszakai légsínterápiás eszköz (BiPAP) engedélyezéséhez
      • INDIKÁCIÓS LAP éjszakai légsínterápiás eszköz (BiPAP) ismételt engedélyezéséhez
    • ugyanazon termékre vonatkozó, ismételten benyújtott kérelem esetén elegendő az előző kérelem benyújtása óta bekövetkezett állapotváltozásra vonatkozó leletek csatolása,
    • a gyártó/forgalmazó által adott:
      • fogyasztóiár-ajánlatot,
      • az eszköz megfelelőségét igazoló dokumentációt,
      • a forgalomba hozó nyilatkozatát az eszköz hasznos technológiai élettartamáról.
    • A gyógyászati segédeszköz árához eltérő gyakorisággal kért támogatás esetén:
      • három hónapnál nem régebbi kórtörténeti összefoglalót, amely igazolja, hogy a beteg kizárólag az igényelt termékkel kezelhető, látható el;
      • a rendelésre jogosult orvos igazolását arról, hogy a beteg ellátásához az adott kihordási időre rendelhető gyógyászati segédeszköz-mennyiség nem elegendő;
      • a kért eszközről kiállított vényt, amennyiben annak rendelése papíralapon történt.
    • A kihirdetett indikációs feltételtől eltérően kért támogatás esetén:
      • három hónapnál nem régebbi kórtörténeti összefoglalót, amely igazolja, hogy a beteg kizárólag az igényelt termékkel kezelhető, látható el,
      • a beteget kezelő szakorvos javaslatát, amelyből megállapítható a gyógyászati segédeszköz neve, az eszköz szükségességének indokoltsága.
    • A méltányosságból már támogatott gyógyászati segédeszköz javítási díjához kért támogatás esetén:
      • három hónapnál nem régebbi kórtörténeti összefoglalót, amely igazolja, hogy a beteg kizárólag az igényelt termékkel kezelhető, látható el;
      • a beteg nyilatkozatát a korábban méltányosságból támogatott, javítandó eszköz megnevezéséről és arról, hogy mikor részesült méltányosságból támogatásban,
      • javításra vonatkozó árajánlatot (alkatrész és munkaóra bontásban).
    • Már támogatott, egyedi méretvétel alapján gyártott gyógyászati segédeszköz alkatrésze cseréjéhez kért támogatás esetén:
      • három hónapnál nem régebbi kórtörténeti összefoglalót, amely igazolja, hogy a beteg kizárólag az igényelt termékkel kezelhető, látható el;
      • a beteget kezelő szakorvos javaslatát, amely igazolja az állapotváltozás tényét és leírását, és amelyből megállapítható az alkatrészcsere indokoltsága is,
      • alkatrészre és csere munkadíjára vonatkozó árajánlat
    • Gyógyászati segédeszköz kölcsönzési díjához kért támogatás esetén:
      • három hónapnál nem régebbi kórtörténeti összefoglalót, amely igazolja, hogy a beteg kizárólag az igényelt termékkel kezelhető, látható el,
      • a beteget kezelő szakorvos javaslatát, amelyből megállapítható a gyógyászati segédeszköz neve, az eszköz szükségességének indokoltsága, a kölcsönzés várható időtartama, valamint
      • a kölcsönzést végző egészségügyi szolgáltatónak a kölcsönzés napi díjára vonatkozó árajánlatát és az eszköz megfelelőségét igazoló dokumentációt.

 

Hova kell benyújtani a gyógyászati segédeszközre vonatkozó kérelmet?

A kérelmet elektronikus úton a NEAK online benyújtó felületén keresztül vagy postai úton lehet benyújtani, a fentiekben meghatározott mellékletekkel.

Az online benyújtó felület itt érhető el, ahol a kitöltési útmutató is megtalálható.

Postai úton a kérelmet a gyógyászati segédeszköz árához eltérő gyakorisággal kért támogatás (többletmennyiség), valamint az egyedi méretvétel alapján gyártott gyógyászati segédeszköz alkatrészének cseréjéhez (tokcsere) kért támogatás esetén a NEAK-nak a kérelmező lakóhelye, vagy tartózkodási helye szerint illetékes területi kihelyezett szervezeti egységéhez (NEAK Ellátási és Koordinációs Főosztály) kell benyújtani.

Gyógyászati segédeszközökre vonatkozó egyéb típusú méltányossági kérelmek postai úton történő beküldése esetében a dokumentumokat a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő Ártámogatási Főosztály címére (1139 Budapest, Váci út 73/A., Postacím: 1565 Budapest) kell benyújtani.

A kérelem elektronikus és postai benyújtása esetén is csatolni kell valamennyi szükséges mellékletet.

Mit vizsgál a NEAK a gyógyászati segédeszközre vonatkozó kérelem elbírálása során?

Fontos tudnivaló, hogy a már kiváltott vényre utólag nem kérhető (nem nyújtható) méltányossági alapú ártámogatás.

A méltányossági támogatásra vonatkozó kérelem elbírálása során a NEAK vizsgálja:

  • a beteg kórtörténetét,
  • a betegség súlyosságát,
  • a kérelemben megjelölt gyógyászati segédeszköz beteg általi használatának orvosszakmai indokoltságát,
  • költségét és költséghatékonyságát,
  • a támogatással rendelhető komparátor technológiákat (illetve, hogy a beteg azokkal miért nem látható el),
  • a NEAK által felkért szakorvos, vagy kompetenciával és egyéb szakirányú képesítéssel rendelkező szakember véleményét (korábban nem kérelmezett eszköz esetén),
  • a várható egészségnyereséget,
  • a kórkép előfordulási gyakoriságát.

Alkatrészcserére vonatkozó kérelem elbírálása esetén figyelembe veszik a cseréhez felhasznált alkatrész árát és a csere munkadíját is.

A társadalombiztosítási ártámogatásban nem részesülő gyógyászati segédeszköz árához méltányosságból akkor adható támogatás, ha a beteg más, támogatott eszközzel megfelelő eredményességgel nem kezelhető, nem gyógyítható, illetve nem látható el, vagy ezek használatával életminőségében jelentős javulás nem következik be.

Az általános támogatási szabályokban foglaltaktól eltérő gyakorisággal a gyógyászati segédeszköz árához akkor nyújtható támogatás, ha a betegnek az eredetileg meghatározott kihordási időre rendelhető mennyiség nem elegendő, illetve ha elveszti, vagy eltulajdonítják tőle a segédeszközét.

Mennyi idő alatt bírálják el a gyógyászati segédeszközre vonatkozó kérelmet?

A NEAK a kérelem beérkezése napjától számított 60 napon belül dönt az ügyben, de életet veszélyeztető sürgős esetben, valamint kiskorú esetén a kérelmet soron kívül elbírálja, azonban a szükséges dokumentumokat a beteg vagy képviselője utólag köteles csatolni.

Felhívjuk a figyelmet, hogy az esetlegesen szükséges hiánypótlás, illetve a tényállás tisztázásához szükséges adatok, nyilatkozatok beszerzésének időtartama is beszámít az ügyintézési időbe.

Mi történik a méltányossági kérelemről született döntést követően?

A méltányossági kérelemről született döntést (határozat vagy végzés) a NEAK közli a kérelmezővel, a kezelőorvossal és kérelemnek helyt adó döntés esetén a gyógyászati segédeszköz forgalmazójával.

A gyógyászati segédeszköz kiváltására a kérelemben megjelölt forgalmazó helyett, indokolt esetben választható másik forgalmazó is, de ezt a NEAK részére külön írásban be kell jelenteni.

A kérelemnek helyt adó határozatban a NEAK megállapítja a méltányosságból támogatott gyógyászati segédeszköz adatait, mennyiségét, a támogatás alapjául figyelembe vett árat, és a támogatás összegét, a beteg által fizetendő térítési díjat és a méltányossági támogatás időtartamát is.

Mit tehetek, ha nem értek egyet a gyógyászati segédeszközre vonatkozó döntéssel?

A méltányossági jogkörben hozott döntés ellen nincs helye fellebbezésnek. A döntés közlésétől számított harminc napon belül, az alapul szolgáló tények és bizonyítékok megjelölésével, jogsérelemre hivatkozással a kérelmező lakóhelye szerint illetékes törvényszék előtt közigazgatási per indítható.

A keresetlevelet három példányban a NEAK-hoz kell benyújtani, vagy ajánlott küldeményként postára adni (1139 Budapest, Váci út 73/A.). Jogi képviselővel eljáró fél a keresetlevelet kizárólag elektronikus űrlapon az űrlapbenyújtás támogatási szolgáltatás igénybevételével köteles benyújtani a NEAK-nál.

Nyomtatványok:

Gyógyszerre vonatkozó egyedi támogatás esetén:

Gyógyászati segédeszközre vonatkozó egyedi támogatás esetén:

Jogszabályok: