Kezelési terv / kórtöténeti összefoglaló és nyilatkozat fogorvosi ellátás egyedi méltányossági támogatásához (kezelőorvos tölti ki)
Kérelem korábban méltányosságból támogatott fogtechnikai eszköz javítási díjához (biztosított / törvényes képviselő tölti ki)
Kérelem fogorvosi ellátás egyedi méltányossági támogatásához (biztosított / törvényes képviselő tölti ki)
Árajánlat korábban méltányosságból támogatott fogtechnikai eszköz javítási díjához (fogtechnikus tölti ki)
Árajánlat fogtechnikai eszköz egyedi méltányossági támogatásához (fogtechnikus tölti ki)