Gyakran ismételt kérdések

Ha munkaviszony jellegű tevékenységet folytat, akkor a Tbj. 6.§-a szerint biztosított, amennyiben foglalkoztatója/munkavállalója a szükséges bejelentést a NAV felé megtette. Jogviszonyáról az Ügyfélkapun keresztül, vagy személyesen, írásban a megyei kormányhivatalnál érdeklődhet. Jogszabályszerű foglalkoztatói bejelentés esetén nincs tennivalója.

Amennyiben foglalkoztatója elmulasztotta Önt jogszerűen bejelenteni, úgy a megyei kormányhivatalnál személyes okmányai és a munkaszerződéssel okirati eljárást kezdeményezhet, melynek eredményeként a tényállás, a jogviszony tisztázásáig Ön jogosultként szerepel a közhiteles nyilvántartásban és egészségügyi ellátás térítésmentes igénybevételére jogosult.

A jelenleg hatályos jogszabályok szerint, akinek bejelentett munkaviszonya van, annak a biztosítási jogviszonya akkor is rendezett, ha a munkáltatója a levont járulékot nem fizette meg határidőben az adóhatóságnak.

Mit kell tennem, ha tudomásom szerint bejelentettek, de az orvosnál piros lámpát kapok?

Ebben az esetben jogviszony rendezési eljárást kell indítani a lakóhely szerint illetékes megyei kormányhivatalnál, ahol a személyes okmányain túl a munkaviszonyra, vagy egyéb jogosultságra (pl. nyugdíj, szociális rászorultság) jogosító határozatot is magával kell vinnie.

Az eljárás megindításával egyidejűleg a lámpaszíne zöldre vált, és a megyei kormányhivatal felszólítja a bejelentésre kötelezettet (munkáltató, oktatási intézményt… stb.) a bejelentés megtételére, vagy adminisztrációs hiba esetén, annak javítására.

Mi az a jogviszony rendezési eljárás? Hol kell indítani, mi kell hozzá, mit eredményez?

Amennyiben Ön a jogviszony adataiban eltérést észlel (orvosnál végzett jogviszony ellenőrzés vagy Ügyfél kapus lekérdezés esetén) úgy a rendelkezésére álló valamennyi releváns dokumentummal pl.: munkaszerződés, fizetési kimutatás és a személyazonosságát igazoló hivatalos okmányaival együtt keresse fel jogviszony rendezés céljából a lakóhelye szerint illetékes egészségbiztosítási pénztári feladatkörben eljáró megyei kormányhivatalt.

A jogviszonyrendezés hatósági eljárás. Az ügyintézési határidő - jogszabályi rendelkezés alapján – legfeljebb 60 nap. Ezen időszak alatt, amennyiben Ön valószínűsíti a jogviszony fennállását, úgy az ún. okirati eljárás időtartama alatt Ön jogosultként fog szerepelni a biztosítotti nyilvántartásban (Zöld lámpa) és valamennyi természetbeni ellátást térítésmentesen vehet igénybe.

Az okirati eljárásban az Ön által valószínűsített tény vonatkozásában a kormányhivatal bejelentésre szólítja fel a bejelentésre kötelezett mulasztót (munkáltatót, oktatási intézményt… stb.), mely alapján az Ön jogviszonya az utólagos új vagy, módosított jelentés alapján rendeződhet, és az eljárás után (is) újra jogosultként szerepel a biztosítotti nyilvántartásban.

Hol tudok utána nézni a jogviszonyomnak, jogosultságomnak?

Amennyiben rendelkezik Ügyfélkapus elérhetőséggel, úgy a saját jogviszony adatait a TAJ szám megadása mellett lekérdezheti.

Link: https://regi.ugyintezes.magyarorszag.hu/szolgaltatasok/taj.html

Amennyiben ilyen elérhetősége nincs, úgy forduljon az egészségbiztosítási pénztári feladatkörben eljáró megyei kormányhivatalhoz személyesen, vagy írásban.

A NEAK az Ügyfélkapu felületén a saját TAJ szám beírását követően tájékoztatást ad a közhiteles nyilvántartásba beérkezett és oda bejegyzett jogviszonyokról.

Amennyiben jogosulti jogcíme a közhiteles nyilvántartásba bejegyzésre került, akkor nincs további teendője.

A bejegyzés meglétéről Ügyfélkapun keresztül, vagy személyesen/írásban a lakóhelye szerint illetékes megyei kormányhivatalnál érdeklődhet.

Ki minősül jogosultnak? (a felsorolás nem teljes körű)

a jogszabályban rögzített feltételeket teljesítő nappali tagozatos tanuló/hallgató,

nyugdíjas,

szociálisan rászorult,

hajléktalan,

18 év alatti személy, amennyiben e jogosultságuk vonatkozásában a bejelentik a közhiteles nyilvántartásba,

és ezen túlmenően az egészségügyi szolgáltatási járulékfizetésre kötelezett (az a belföldi, azaz állandó magyarországi lakóhellyel rendelkező magánszemély, aki sem biztosítotti, sem jogosulti jogviszonnyal nem rendelkezik)

illetve aki megállapodás alapján szerez jogosultságot egészségügyi szolgáltatások korlátozott igénybevételére.

Mi a teendő, ha munkanélkülivé váltam?

A munkanélküliség önmagában nem jelenti azt, hogy Ön nem rendelkezik biztosítotti vagy egészségügyi szolgáltatásra való jogosultsággal.

Az utolsó munkaviszonyt követően– annak időtartamától függően –további legfeljebb 45 napig jogosult Magyarországon természetbeni egészségügyi ellátást igénybe venni.

Ezt követően álláskeresési támogatásban részesülhet, vagy a jogszabályban (1993. évi III.tv) rögzített feltételek fennállása esetén kérelmezheti a szociális rászorultság megállapítását, mely további egy évre – annak közhiteles nyilvántartásba történő bejegyzése esetén - jogosítani fogja teljes körű természetbeni egészségügyi ellátások igénybevételére.

Ha a NAV-nál vagyok kötelező egészségügyi szolgáltatási járulékfizető (fizetem a havi 8000- Ft-ot) hogyan értesülök az esetleges járulék elmaradásomról?

A járulékfizetéssel kapcsolatos kérdések a NAV hatáskörébe tartoznak. Az ügyfélkapun, az adófolyószámlán is meg tudja tekintetni a járulék tartozás összegét.

2020. július 1. napját követően, ha hat havi járulékösszeget meghalad az elmaradás, a NAV jelentést küld a NEAK részére, mely jelentés alapján a TAJ száma érvénytelenítésre kerül. NAV járuléktartozás miatt érvénytelen barna lámpaszín mellett a természetbeni egészségügyi ellátásokat (ideértve a gyógyszereket, gyógyászati segédeszközöket és gyógyászati ellátást) csak térítési díj megfizetése ellenében tudja igénybe venni.

A NAV a járulékfizetésre való kötelezettségről levelet küld Önnek, csakúgy, mint az esetleges elmaradásról is. Ha e küldeményeket átveszi, úgy értesülhet az esetleges nemfizetés tényéről és még – hat havi tartozás meghaladásáig – rendezni tudja a hátralékokat, abból a célból, hogy ne érvénytelenedjen a TAJ száma.

Egészségügyi szolgáltatási járulék megfizetése alapján természetbeni egészségügyi szolgáltatásokra lehet jogosultságot szerezni.

Egészségügyi szolgáltatási járulékot csak annak kell fizetnie, aki semmilyen más jogcímen nem jogosult egészségbiztosítási szolgáltatásra, és megszakítás nélküli magyarországi állandó lakóhellyel rendelkezik legalább egy éve.

Fizethetem-e az egészségügyi szolgáltatási járulékot (havi 8000-Ft) a NAV-nál, ha EGT tagállamban, vagy más egyezményes államban vagyok biztosított?

Uniós rendeletben rögzített alapelv, hogy egyidőben mindenki csak egy tagállamban lehet biztosított, és ezen rendelkezés alapján: NEM.

Ha a más EGT tagállamban biztosított személy Magyarországon, közfinanszírozott egészségügyi szolgáltatónál igénybevett ellátás alkalmával vagy felmutatja a külföldi biztosító által kiállított jogosultság igazolást (pl.: EU Kártya) és amennyiben az ellátásra ezt a szolgáltató elfogadja, úgy az adott egészségügyi ellátást térítésmentesen veheti igénybe.

Ha nincs Önnél ilyen jogosultságigazolás, úgy az egészségügyi szolgáltató a díjszabályzat alapján kiállított számla ellenértékére jogosult, azaz fizetnie kell az ellátásért. Ezt a számlaösszeget a külföldi biztosítójánál esetlegesen elszámolhatja.

Elmaradt járuléktartozásomat meddig egyenlíthetem ki anélkül, hogy a TAJ számom érvénytelenítésre kerüljön?

A járulékrendezést, amennyiben a természetbeni egészségügyi ellátást térítésmentesen kívánja igénybe venni, csak és kizárólag az ellátás igénybe vétele előtt tudja rendezni, és ennek a befizetésnek meg is kell érkeznie a NAV-hoz.

Az érvénytelenítés ideje alatt igénybe vett egészségügyi szolgáltatások díját meg kell fizetni.

Amennyiben a járuléktartozás meghaladta a hat havi összeget és erről a jelzést a NAV megküldi a NEAK felé, akkor legközelebb már csak akkor vehet újra – zöld lámpa – mellett térítésmentesen ellátást, ha a befizetés tényét a NAV szintén adatszolgáltatás formájában megküldte a NEAK-nak. A jogszabály értelmében az újraérvényesítés a NAV adatszolgáltatásának NEAK-hoz történő beérkezését követő napon történik meg.

Előfordulhat-e olyan, hogy tévesen jelez az orvosnál a jogviszony ellenőrző?

A közfinanszírozott egészségügyi szolgáltatónál működő jogviszony ellenőrző rendszer online kapcsolatban van a NEAK közhiteles nyilvántartásával. Ebbe a nyilvántartásba csak a jogszabály szerint meghatározott bejelentők tehetnek jogviszonyra vonatkozó bejelentést. A szabályszerűen megküldött bejelentés megjelenik a közhiteles nyilvántartásban.

Természetesen előfordulhat, hogy pl. a bejelentésre kötelezett adminisztrációs hibát vét, pl. elírja az Ön nevét, úgy a bejelentés nem valósul meg, azaz az Ön tudomása és a foglalkoztató tájékoztatása ellenére sem jött létre a közhites nyilvántartásban a bejelentésre épülő jogviszonya, így más lámpaszínt jelezhet.

Ebben az esetben ezt a hibát a lakóhelye szerint illetékes megyei kormányhivatalnál jogviszony rendezés keretében lehet korrigálni a rendelkezésére álló dokumentumok bemutatásával, és jogviszonya valószínűsítésével, mely eljárás alatt az Ön jogosultsága rendezett státuszú (zöld lámpa) lesz, és térítésmentesen veheti igénybe az ellátásokat.

Teljesíthetem-e az elmaradt járulékfizetést az egészségügyi szolgáltatónál, ahol szembesülök a TAJ szám érvénytelenítésével?

Nem, az elmaradást csak a NAV felé lehet teljesíteni, a közfinanszírozott egészségügyi szolgáltató az ellátást a közhiteles nyilvántartás adatai alapján nyújtja, a beteg által bemutatott dokumentumok nem írják felül a közhiteles nyilvántartást, azt az egészségügyi szolgáltatónak nem kell elfogadnia.

Hat hónapot meghaladó járulékfizetés elmaradása esetén mennyit kell befizetnem ahhoz, hogy a TAJ számom ne kerüljön érvénytelenítésre?

A térítésmentes természetbeni egészségügyi ellátás igénybevételének feltétele, hogy járuléktartozása ne haladja meg a hat havi összeget. A járuléktartozás összegéről, befizetésének módjáról csak a NAV tud Önnek felvilágosítást adni.

Az egészségügyi szolgáltató barna lámpa, azaz érvénytelen TAJ mellett mit számlázhat jogszerűen nekem, mennyit kell fizetnem az ellátásért?

Érvénytelen TAJ számmal igénybevett ellátást ki kell fizetni.

A jogszabály különbséget tesz az egyéb okból érvénytelen barna lámpa (pl. külföldre telepedett) és a NAV járuléktartozás miatt barna lámpaszínek között.

NAV járuléktartozás miatt érvénytelen TAJ számú beteg ellátásakor:

· sürgősségi ellátás esetén: a miniszteri rendelet alapján azt az összeget fogják Önnek kiszámlázni, melyet a közfinanszírozott egészségügyi szolgáltató érvényes TAJ szám esetén kapott volna a NEAK-tól, de ez az összeg ellátási esetenként nem lehet több mint 750 000 Ft, azaz Hétszázötvenezer forint,

· tervezett ellátás esetében: az egészségügyi szolgáltató által meghatározott díjszabályzatban rögzített összegek kerülnek kiszámlázásra.

· Az egyéb okból érvénytelen barna lámpa esetén mind a sürgősségi, mind pedig a tervezett ellátás igénybevételekor az egészségügyi szolgáltató díjszabályzatában rögzített összegek az irányadóak.

Járuléktartozás miatt barna lámpával igénybevett egészségügyi ellátás összegének visszaigénylésére még akkor sincs lehetőség, ha az elmaradt járuléktartozást utólagosan rendezte.

Barna lámpa, azaz érvénytelen TAJ szám mellet jogosult vagyok-e gyógyszer felírásra, vagy gyógyászati segédeszköz rendelésre, vagy gyógyászati ellátás igénybe vételére?

Ártámogatással rendelhető egészségügyi szolgáltatások esetén is a felíráskor kijelzett lámpaszín az irányadó. Amennyiben a felíráskor a TAJ szám érvényes volt, úgy a rendelt gyógyszer/gyógyászati segédeszköz/gyógyászati ellátás a vényen rendelt TB támogatás mellett vehető igénybe.

Amennyiben a felíráskor/rendeléskor már érvénytelen volt a TAJ szám, akkor, csak teljes ár megfizetése mellett juthat hozzá gyógyszerhez, gyógyászati segédeszközhöz illetve gyógyászati ellátáshoz.

Mi számít sürgősségi, és mi tervezett ellátásnak? Ki dönti el?

Természetesen a sürgős szükség miatti ellátásokat - ahogyan eddig is - a jogviszony előzetes vizsgálata nélkül is nyújtani kell, az ellátások nem tagadhatóak meg a jogviszony rendezetlensége/ TAJ érvénytelensége okán.

Az Ön által igénybe venni kívánt ellátás minősítése minden esetben a kezelő orvos vagy az ellátó egészségügyi szolgáltató feladata és joga.

Erre vonatkozó részletes felsorolást egyetlen jogszabály sem tartalmaz – a sürgős szükséget ide nem értve –, fő szabályként sürgősségi azaz ellátás, melynek elmaradása a beteg egészségében maradandó egészségromláshoz vezetne.

Sürgősségi ellátás esetén, ha NAV járuléktartozás miatt érvénytelen TAJ számmal rendelkezem hogyan és mikor kell fizetnem?

A szolgáltató sürgősség esetén nyújtott ellátásért nem kérhet előre térítési díjat, azt csak utólag számlázhatja.

A számlázott összeg megegyezik azzal a díjjal, amit a NEAK fizetett volna érvényes TAJ szám esetén az egészségügyi szolgáltatónak, de legfeljebb ellátási esetenként 750.000 Ft, azaz hétszázötvenezer forint.

Mi számít bele az egy év folyamatos helyben lakás fogalmába?

A Magyarország területén, a lakcímkártyán szereplő állandó lakóhely/lakhely bejelentési időpontjától eltelt idő, valamint uniós állampolgár esetén az EGT területén való helyben lakás is – megfelelő igazolás mellett E104/S041 – valamint azon egyezményes állam területén lakás is, mely vonatkozó egyezmény ezt kifejezetten így rendeli. (ennek igazolása is szükséges).

A folyamatosság azt jelenti, hogy nem volt benne megszakítás. (egy nap sem)

2020. július 1. napját megelőzően kötött megállapodás alapján mire vagyok jogosult?

A megyei kormányhivatalnál egészségügyi szolgáltatás igénybe vételére kötött megállapodás alapján a megállapodás megkötését követő hónap első napjától lehet korlátozott jogosultságot szerezni a természetbeni egészségügyi ellátásokra.

A megállapodás alapján az első 2 évben csak sürgősségi ellátásra jogosult, kivéve, ha ezen 24 hónapot a megállapodás megkötésével egyidejűleg egyösszegben megváltotta. Az ellátás sürgősségének eldöntése mindig az ellátó orvos kompetenciája.

Megállapodás alapján - a megváltást vagy a 24 hónap elteltét követően - az alábbi 3 kivétellel jogosult természetbeni ellátásokra a magánszemély:

külföldi gyógykezelés,

transzplantáció

fogászati ellátás – ide nem értve a sürgősségi fogászati ellátást

Mire vagyok jogosult, ha a megállapodást 2020. július 1 után kötöm/kötöttem meg?

Amennyiben a megállapodás megkötésére 2020. július 1 után kerül sor, úgy,

a fogászati ellátás – ide nem értve a sürgősségi fogászati ellátás,

a külföldi gyógykezelés,

és a transzplantáción túlmenően

MÉG az előzetes egészségügyi állapotfelmérés során feltárt betegségekkel kapcsolatos ellátások sem lesznek térítésmentesek, azokért is fizetni kell.

Az állapotfelmérő vizsgálatokat a megyei kórházakban, illetve Budapesten a Szent Imre kórházban lehet igénybe venni. Ezekért a vizsgálatokért az egészségügyi szolgáltató díjszabályzatában rögzített összeget kell megfizetni. Ezen túlmenően az eljáró kormányhivatalnál is egyösszegű befizetést kell teljesíteni (14.500 Ft) a megállapodás kötésére irányuló hatósági eljárás során.

Az állapotfelmérés eredményeként megállapított, a megállapodást kötő személynél már fennálló betegségek rögzítésre kerülnek a megállapodásban, és ezekre vonatkozóan az egészségügyi ellátások továbbra sem vehetők igénybe térítésmentesen.

Ha a megállapodásomat 2020. július 1 előtt kötöttem , kell-e állapotfelmérésre mennem?

A jogosultságot megalapozó jogszabály erre a jogintézményre nem tartalmaz átmeneti rendelkezést, így a 2020. július 1 előtt kötött megállapodásokra az új rendelkezések nem vonatkoznak, viszont, ha a díjfizetés megszakad, új megállapodást kell kötni, és ebben az esetben már vonatkozni fognak az új szabályok az új megállapodásra.